LA CAVITE ORBITAIRE

INTRODUCTION

L’arrêt cardio-circulatoire (ACC) se définit comme l’interruption brutale de la circulation et de la ventilation, il constitue une urgence absolue.

Trois à cinq minutes d’arrêt circulatoire suffisent à provoquer des lésions cérébrales irréversibles. La précocité de sa reconnaissance et le déclenchement de la chaîne de survie sont les garants essentiels du pronostic.

DIAGNOSTIC POSITIF

« Etat de mort apparente »

+  Perte de connaissance brutale.

+  Disparition du pouls carotidien ou fémoral.

+  Arrêt de la ventilation (+/- gasp)

La mydriase bilatérale aréactive est un signe classique. Elle est témoin de la gravité de l’atteinte cérébrale, secondaire à l’anoxie. Elle apparaît parfois après l’injection d’adrénaline. Elle n’est donc pas nécessaire au diagnostic et n’est pas forcément un signe péjoratif pendant la réanimation cardio-pulmonaire.

DIGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Mécanismes :

L’ECG reste indispensable pour le diagnostic du trouble du rythme responsable de l’ACC : la fibrillation ventriculaire (FV)+++, la tachycardie ventriculaire (TV), l’asystolie ou bradycardie extrême (FC < 20/min), la dissociation électromécanique.

Causes :

Les causes cardiaques chez l’adulte avec en tête la maladie coronaire, puis les valvulopathies, les cardiomyopathies et les troubles du rythme et de la conduction idiopathiques.

Les causes respiratoires avec l’asthme aigu grave et les corps étrangers des voies aériennes surtout chez l’enfant de < de 4ans.

Les causes accidentelles qui prédominent chez l’adulte jeune avec les traumatismes, les intoxications (médicamenteuses, par fumée d’incendie, par monoxyde de carbone), les électrocutions et les noyades.

TRAITMENT « la chaîne de survie »

L’alerte précoce : indispensable pour obtenir des secours spécialisés (défibrillateur +++, oxygène…) sauf si on a une cause respiratoire évidente (noyade, intoxication, enfant de < de 8 ans) on commence la RCP pendant une minute avant de donner l’alerte.

La réanimation cardio-pulmonaire de base : Gestes élémentaires de survie ABC

A = Airway : libération des voies aériennes

+  La tête est placée en légère hyper extension avec subluxation du maxillaire inférieur pour éviter la chute de la langue en arrière.

+  Un examen rapide de la cavité buccale recherche la présence de sécrétions ou corps étrangers (dentier…) qu’il faudra enlever.

+  Manœuvre de Heimlich si contexte évocateur d’un CE laryngé.

B = Breath : ventilation

+  Plusieurs techniques peuvent être utilisées : bouche à bouche, bouche à bouche-nez (chez l’enfant), ventilation au masque.

+  La ventilation doit s’intercaler avec les compressions du MCE : 30 compressions cardiaques suivies de 2 insufflations.

C = Circulation : massage cardiaque externe (MCE)

+  Le MCE est précédé de quelques coups de poing sternaux.

+  Le patient est placé en décubitus dorsal sur un plan dur, les mains sont placées au niveau du tiers inférieur du sternum, la pression est exercée les coudes tendus, les paumes des mains placées l’une sur l’autre, les doigts en crochets, en agissant de haut en bas. Le sternum doit s’enfoncer d’environ 4cm. Le rythme de compression doit être rapide, de 80 à 100/min.

+  Le principe est d’assurer une circulation sanguine en comprimant de façon rythmée le muscle cardiaque par voie externe.

+  L’efficacité de cette manœuvre est jugée par la perception d’un pouls carotidien ou fémoral

La réanimation cardio-pulmonaire spécialisée : Il comporte :

La poursuite des gestes élémentaires de survie ABC : MCE et ventilation, après intubation si possible.

Monitorage électrocardiographique : guide la conduite thérapeutique immédiate.

Défibrillation ou choc électrique externe (CEE)

+  La FV est la cause la plus fréquente d’ACC et le CEE son seul traitement. Le pronostic dépend de la rapidité de sa réalisation.

+  Les recommandations actuelles préconisent de débuter par un choc de 200J, suivi en cas d’échec d’un 2^ème choc de 200J, puis d’un 3^ème choc de 360 J si nécessaire. En cas d’échec d’une 1^ère série de 3 chocs, la défibrillation doit être poursuivie après 1 min de RCP avec une nouvelle série de 3 chocs maintenus à la valeur max de 360 Joules. Chez le nourrisson 2 à 4 Joules/kg.

+  L’utilisation de DSA permet d’administrer ce traitement de façon précoce par un personnel non médical mais entraîné : mettez en place les électrodes, allumez l’appareil, appuyez pour analyser et appuyez si le choc est conseillé; sinon commencez le MCE.

Ventilation artificielle

+  En l’absence de reprise d’une ventilation spontanée, une intubation endotrachéale doit être réalisée.

+  Elle permet une ventilation artificielle en O₂ pur, l’administration de la 1^ère dose d’adrénaline en l’absence d’une voie veineuse et d’assurer une protection des voies aériennes contre une inhalation du liquide gastrique.

Voie d’abord

+  La VVP ou centrale : la première a l’avantage d’être rapide, plus facile à mettre en place sans complication grave.

+  La voie endotrachéale est à considérer lorsque l’abord veineux est impossible à obtenir rapidement.

+  La voie intracardiaque est aujourd’hui abandonnée car trop dangereuse.

Solutés de perfusion :

+  Le meilleur est le SSI en évitant de perfuser des volumes importants (<300ml) en dehors de la dissociation électromécanique.

+  La perfusion de solutés glucosés est déconseillée, car ils aggravent le pronostic neurologique

Traitements médicamenteux

Adrénaline :

+  Le médicament de choix en 1^ère intention même en cas de FV lorsqu’une 1^ère salve de chocs électriques n’a pas restauré une activité cardiaque spontanée. Elle permet par ses effets vasoconstricteurs et sympathomimétiques d’améliorer l’efficacité du MCE en augmentant la pression de perfusion coronaire et le débit sanguin cérébral.

+  La posologie recommandée est de 1mg en IVD à répétées toutes les 3min. L’adrénaline présente l’avantage de pouvoir être utilisée par voie endotrachéale avec la même rapidité d’action que la voie IV. Les doses doivent par contre être plus importantes et diluées dans du sérum physiologique (5 mg dans 10mL de sérum physiologique = équivalent à 1mg IV).

Les agents alcalinisants :

+  L’administration systématique d’alcalinisants n’est pas justifiée sauf en cas d’acidose préexistante ou une intoxication par des antidépresseurs tricycliques ou d’un ACC prolongé (plus de 10 min).

+  Une faible dose de bicarbonate est alors conseillée : 1mmol/kg (soit 1ml/kg) de bicarbonate de Na molaire à 84 ‰ puis 0,5mmol/kg toutes les 10 min tant que dure le MCE.

Les antiarythmiques :

+  En cas de TV ou de FV réfractaire à la défibrillation et à l’adrénaline, la Lidocaïne (1mg/kg en bolus) est généralement proposée. Une étude récente a montré l’intérêt possible de l’Amiodarone (300mg en 20min au PSE).

+  Le Chlorure de Calcium est actuellement indiqué uniquement dans l’hyperkaliémie, l’hypocalcémie, et les intoxications aux inhibiteurs calciques. La dose recommandée est de 1mg (10 ml) en injection IV lente.

L’atropine :

+  Peut être utilisée en cas d’asystolie ou de bradycardie importante en rapport avec des tr de la conduction auriculo-ventriculaire.

+  Elle est administrée à la dose de 1mg en IVD à renouveler si nécessaire toutes les 5min sans dépasser 3mg.

Isuprel*

+  Agoniste β-adrénergique pur, dispose de propriétés inotropes et chronotropes importantes. Elle est indiquée dans les BAV ne répondant pas à l’atropine en attendant la mise en place de l’entraînement électrosystolique (EES).

+  La dose est de 1 à 10μg/min obtenue en mélangeant 5 ampoules d’Isuprel (ampoule à 0,2 mg) dans 250 ml de SG à 5%. La TA doit être surveillée car une chute tensionnelle peut résulter de l’effet vasodilatateur excessif de l’Isuprel à fortes doses.

Entraînement électrosystolique : l’EES externe ou interne n’a pas démontré son efficacité dans l’ACC. Cependant il évite les récidives en cas de BAV ou de torsade de pointes.

 Durée de la RCP

+  Le succès de la RCP se traduit par la reprise d’une activité respiratoire et circulatoire efficace. Le pronostic est néanmoins fonction de la récupération neurologique.

+  Dans les situations où il n’y a pas de reprise d’une activité circulatoire, il n’existe pas de règle formelle qui permette de décider de l’arrêt de la RCP. La décision d’arrêt ou de poursuite dépendra de l’âge du patient, de ses antécédents et surtout de l’intervalle de temps qui sépare l’ACC du début de la RCP et du rythme cardiaque.

+  La plupart des recommandations admettent l’arrêt de la RCP après 30 min d’asystolie sauf en cas d’hypothermie, sujet jeune sans antécédent, intoxication médicamenteuse.

Suites immédiates de la RCP :

+  Contrôle et correction des troubles métaboliques.

+ Traitement étiologique et surveillance rapprochée en réanimation.

CONCLUSION

+ La précocité de la prise en charge de l’ACC est le meilleur garant du pronostic. Tout doit être fait pour qu’un enchaînement très rapide des secours soit réalisé.
+ La « chaîne de survie » comporte 4 maillons : le 1er est l’alerte précoce, le 2ème est la RCP de base pratiquée par les premiers témoins, le 3ème est la défibrillation précoce, le 4ème est la RCP spécialisée avec ventilation artificielle et administration de médicaments. Les deux premiers maillons s’adressent au grand public, les deux derniers concernent les secours spécialisés.
+ L’information et l’éducation des personnels de santé et du public concernant l’ACC et la RCP paraissent être un objectif important de santé publique pour améliorer le pronostic des ACC.