LA CAVITE ORBITAIRE

INTRODUCTION

Les DR néonatales (DRNN) correspondent à toutes les difficultés respiratoires qui peuvent survenir à la naissance ou dans les heures ou jours qui suivent la naissance.

Urgence vitale, dont le risque majeur est l’hypoxémie qui peut entraîner des séquelles neuro définitives. Cela souligne l’importance considérable du dépistage et traitement précoce 

DIAGNOSTIC POSITIF

Inspection +++: 3 symptômes principaux sont à rechercher.

Signes de lutte respiratoire :
+ Ils sont représentés par le tirage intercostal, l’entonnoir xiphoïdien, le balancement thoraco-abdominal, le geignement expiratoire et le battement des ailes du nez. 
+ Ces éléments sont codifiés dans le score de Silverman : chaque signe est coté de 0 à 2 ; le total varie de 0 à 10 (gravité croissante)

Cyanose (péribuccale, unguéale)

Polypnée > à 60 cycles/min (FR normale 30 à 40/min) 

Le reste de l’examen clinique doit être rapide, recherchant notamment des signes de gravité associés permettant d’orienter la prise en charge thérapeutique.

DIAGNOSTIC DE GRAVITE

+ Un score de Silverman > 4 ou 5. 
+ Cyanose, Signes d’épuisement (bradypnée, irrégularité du rythme respiratoire, apnées multiples, gasps).
+ Tr hémodynamiques (pâleur, tachycardie, hypotension).
+ Troubles neurologiques (prostration, aréactivité).

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Bilan étio :toute DRNN est une infection jusqu’à preuve du contraire
Anamnèse : 
+ ATCD obstétricaux – Le déroulement de la grossesse
+ Les conditions de l’accouchement
+ Eléments anormaux notés chez la mère avant, pdt et après l’accou (hyperthermie, anomalies du liquide amniotique…)
Examen clinique :
+ Signes cliniques évocateurs d’infection
+ Vérifier perméabilité des choanes et de l’oesophage
+ Auscultation cardio-pulmonaire, état HD et neuro, recherche hépatomégalie.
Examen complémentaire : 

rapidement, mais seulement après avoir commencé un traitement symptomatique de la DR.NB : une bonne connaissance de l’anamnèse, un ex clinique rapide mais soigneux et une radio du thorax de bonne qualité suffisent pour porter un dc étiologique.
+ Radiographie du thorax : les anomalies observées seront fonction des différentes causes.
+ GDS : n’apportent pas de renseignements Dc mais apprécient la gravité et permettent d’adapter l’oxygénothérapie.
+ Bilan infectieux : bactériologique et inflammatoire
+ Autres ex : 

peu d’ex sont nécessaires soit au dc étio, soit à la surveillance : dextro, groupe sanguin-Rh, Coombs direct, NFS+plaq, CRP, prélvts bactério centraux et périphériques.
Etiologies :
+ causes malformatives : atrésie des choanes, de l’œsophage, hernie diaphragmatique, autres (kyste bronchogénique, syndrome de Pierre Robin…).
+ Causes pulmonaires non malformatives : MMH, retard de résorption du liquide amniotique = détresse resptiratoire transitoire, inhalation méconiale, infection pulmonaire (doit toujours être évoquée), épanchements gazeux intra-thoraciques
+ Les cardiopathies et les maladies neuro et musculaires font également partie des causes à évoquer devant une DR.

TRAITEMENT

Il comporte un traitement symptomatique d’urgence, réalisé en salle de travail, puis une prise en charge spécifique variant selon l’étiologie et réalisée dans les services compétents (soins intensifs, réa néonatale).

Traitement symptomatique en urgence

+  Sur une table chauffante on pratique d’abord une désobstruction rhinopharyngée ; la mise en place d’une sonde gastrique pour aspirer les sécrétions.

+   Une surveillance par monitorage cardio-resp continu.

+   Une voie d’abord veineuse pour apporter de l’eau, du glucose, des électrolytes et des médicaments.

+   Une oxygénothérapie par enceinte de « Hood »  (CI : pneumothorax suffocant, inhalation 

méconiale, hernie diaphragmatique car Hood favorise collapsus alvéolaire) ou par intubation nasale avec une pression positive continue (PPC) (tend à remplacer Hood car pas de collapsus alvéolaire)

+   Une surveillance de la saturation par oxymétrie de pouls permet d’adapter la fraction en O₂ de l’air inspiré aux besoins et d’éviter l’hyperoxie néfaste chez le grand prématuré (risque de rétinopathie).

+   En présence de signes de gravité ou si la DR s’aggrave, la ventilation artificielle après intubation endotrachéale s’impose.

+   Transfert en unité de néonatologie.

+   Traitement étiologique.

Traitements spécifiques des DR les plus courantes

Maladie des membranes hyalines (MMH)

Définition : = un déficit fonctionnel en surfactant, dont la production par les pneumocytes II n’est pas mature chez le prématuré.

Diagnostic : DR précoce avec un sd alvéolaire diffuse + bronchogramme aérique + ↓ de l’ampliation thoracique sur le plan radio

Traitement prophylactique : en accélérant la maturation pulmonaire par l’administration de glucocorticoïdes à la mère en menace d’accouchement prématuré

Traitement curatif : par l’administration intratrachéale de surfactants exogènes d’origine animale ou artificiels.

Infections materno-foetales (IMF)

Diagnostic : systématiquement évoquée devant toute DR secondaire, chez le prématuré comme chez le n-né à terme, même en l’absence de toute anamnèse infectieuse. Sur la radio de thorax, les aspects sont variés ; classiquement, on observe des opacités alvéolaires hétérogènes, plus ou moins localisées.

Traitement : ATB IV débutée dès que possible.

Inhalation méconiale

Définition : la survenue de mouvements respiratoires au moment de la naissance, provoqués par une anoxie fœtale, entraînant la pénétration de liquide amniotique teinté de méconium dans les poumons.

Diagnostic : Tableau clinique variable, depuis la DR minime (simple polypnée) jusqu’à la défaillance polyviscérale témoignant d’une anoxie très sévère. La radio du thorax montre des opacités bilatérales et diffuses, dites « en mottes », associées à une distension thoracique, atélectasies et parfois emphysème.

Traitement : la PEC initiale comprend une aspiration oro-pharyngée tête à la vulve dès la constatation d’un liquide méconial ; en cas de DR, une aspiration trachéale après intubation doit être réalisée en salle de travail avant toute tentative de ventilation.

Détresse respiratoire transitoire (DRT) ou retard de résorption

Définition : trouble de résorption du liquide alvéolaire normalement présent chez le fœtus pendant la vie intra-utérine. On l’observe plus souvent en cas d’accouchement par césarienne et chez le prématuré.

Diagnostic : la DR est généralement peu importante, surtout marquée par une tachypnée, et s’améliore en quelques heures. La radio montre des opacités alvéolaires puis interstitielles.

Traitement : l’évolution est généralement bonne en 1 à 2 jours, sous oxygénothérapie seule.

Hernie diaphragmatique congénitale

Définition : une solution de continuité d’une partie de la coupole diaphragmatique (le plus souvent gauche) entraînant la pénétration des organes dans la cavité thoracique.

Diagnostic : elle doit être évoquée cliniquement – lorsqu’elle n’est pas dépistée en anténatal  (échographie) – devant une déviation des bruits du cœur et un abdomen plat. La DR est le plus souvent d’emblée majeure dès la naissance. La radiographie confirme le diagnostic en montrant la présence d’anses intestinales dans l’hémithorax gauche.

Traitement : l’intubation doit être la plus précoce pour éviter la ventilation au masque responsable d’une dilatation des anses digestives intra thoraciques. Le traitement chirurgical n’est plus une urgence.

Atrésie de l’œsophage

Définition : interruption de la continuité de l’œsophage, le plus souvent au niveau thoracique avec fistule de l’extrémité inférieure dans la trachée (type III).

Diagnostic : il doit être fait en salle de travail par l’insertion systématique d’une sonde gastrique chez tout nouveau-né (la sonde butte). La radiographie du thorax (sonde s’enroulant au niveau de D2-D3) confirme le diagnostic.

Traitement : la PEC comprend la position en proclive et l’aspiration continue du cul-de-sac œsophagien sup en attendant la chir.

Atrésie des choanes

Définition : obstruction uni ou bilatérale de la partie nasale des VAS, elle est responsable d’accès de cyanose disparaissant au cri

Diagnostic : cette malformation est systématiquement dépistée en salle de travail : au cours de l’aspiration naso-pharyngée, la sonde bute à environ 1 à 2 cm de l’orifice des narines. Un scanner des choanes permet au mieux d’apprécier les caractéristiques anatomiques de cette malformation.

Traitement : la mise en place d’une canule de Mayo pour permettre une respiration buccale et la position ventrale. Le traitement ultérieur fait appel à la chirurgie ORL.

CONCLUSION 

+  La DR est la principale cause de mortalité et de morbidité néonatales.

+  Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique vitale.

+  La prise en charge d’une DRNN impose de poursuivre rapidement et dans cet ordre 3 objectifs :

o   Reconnaître et apprécier la gravité de la DR du nouveau-né

o   Assurer le traitement symptomatique d’urgence

o   Faire le diagnostic étiologique, conduisant à un geste thérapeutique spécifique immédiat.

+ Toute DR secondaire, quel que soit le terme, doit être considérée comme une IMF jusqu’à preuve du contraire et donc bénéficier d’une antibiothérapie.