INTRODUCTION
Maladie auto-immune non spécifique d’organe et multifactorielle, caractérisée par:
-Sd général inflammatoire.
-Manifestations cliniques multifocales.
-Manifestations biologiques d’auto-immunité (constantes lors des poussées)
-Evolution par poussées / rémissions +++ (poussée déclenchée / infection ++, stress).
ÉPIDÉMIOLOGIE
-Sexe : 9 F/1H.
-Age : pic de fréquence 30 ans.
-Incidence : 0,2-10 nouveaux cas /100.000/an
PHYSIOPATHOLOGIE
-Facteurs favorisants : certains médicaments, l’exposition au soleil, virus, toxique,…
-Facteurs endocriniens = œstrogènes, grossesse (aggravé ou découvert à la grossesse)
-Prédisposition génétique : caractère familial
-Mécanisme lésionnel : apoptose+++, auto Ac dirigés contre les auto-Ag.
* Emballement du système immunitaire avec activation polyclonale des LB et anomalie des fonctions régulatrices des LT.
* Lyse cellulaire via activation du complément, cytotoxicité des Auto-Ac…
CLINIQUE
polymorphisme clinique
Signes généraux : Fièvre, Asthénie, Anorexie, Amaigrissement
Manifestations cutanéo-phanériennes : Inaugurent dans ¼ et absents dans ¼ .
Lésions lupiques :
-Associent diverses lésions élémentaires :
* Erythème ± œdème.
* Squames ± fines.
* Télangiectasies.
* Papules.
* Bulles.
-Siège de ces lésions : face, tronc (cou), cuir chevelu, membres (face d’extension), décolleté.
-Evolution des lésions : aiguë (érythème en vespertilio), subaiguë, ou chroniques.
Lésions vasculaires :
-Phénomène de Raynaud.
-Livedo racémosa (lésion face interne de la cuisse, serpentée).
-Hémorragies en flammèches sous unguéales.
-Lésions purpuriques → nécrose.
-Lésions nécrotiques des extrémités.
Lésions non lupiques non vasculaires :
-Alopécie non cicatricielle +++.
-Plus rarement : panniculite (nodules), lupus bulleux.
Manifestations ostéo-myo-articulaires (80-100%) :
Manifestations articulaires :
-Arthralgies simples.
-Polyarthrite aiguë ou subaiguë des grosses articulations.
-Polyarthrite chronique bilatérale et symétrique des articulations distales (diagnostic différentiel avec PR)
Manifestations ab-articulaires :
-Ténosynovite des fléchisseurs des doigts
-Rupture tendineuse
Manifestations osseuses : ostéonécrose aseptique (hanche et genou, aggravée par les corticoïdes)
Manifestations musculaires : myalgies, myosites...
Manifestations rénales : +++
-Facteur Pc +++ : 2ème cause de mortalité
-Presque constante au cours de l’évolution.
-Asymptomatique dans 50% des cas.
-5 premières années.
-Toutes les structures du rein peuvent être touchées : glomérules +++.
Pas de manifestations cliniques : → anomalies révélatrices multiples
-Protéinurie → Sd néphrotique :
* Pur/impur : IR, HTA, Hématurie.
* Albumine < 30g/l – Protéine < 60g/l – protéinurie > 3g/24h permanente.
-Anomalies du sédiment urinaire : hématurie, leucocyturie.
-Insuffisance rénale et/ou HTA.
Les lésions glomérulaires sont les + importante à connaître :
-2 formes graves : Néphropathie glomérulaire chronique – NG rapidement progressif.
-Gravité : critères cliniques, bio, PBR+++ :
* Prolifération cellulaire inflammatoire.
* Nécrose active ou inactive.
* Dépôt d’Ig et de complément dans mésangium et/ou dans la paroi des capillaires glomérulaires.
* Thrombose des capillaires ou des artérioles glomérulaires.
Classification de l’OMS :
Manifestations neuro-psychiatriques :
M. neurologiques centrales : Crises comitiales – Sd focaux variés – Sd extra pyramidaux (+ rares)...
M. nerveuses périphériques : N crâniens ± III, VI, VII
M. psychiatrique :
-Aiguë (désorientation, confusion, délire…)
-Chroniques (dépression, psychose, détérioration…)
Myélite transverse : LCR inflammatoire (lymphocytose).
Mécanismes :
-SAPL – Vascularite – Ac. Anti-neurones – Infection – Thérapeutiques ?
-NB : SAPL (sd antiphospholipides) : thrombose artérielle et/ou veineuse fréquente et récidivante de siège atypique (M sup.), fausse sérologie syphilitique VDRL+, confirmation par mee d’Ac anti-cardiolipides.
Manifestations cardio-vasculaires : 50%
Péricardite lupique +++ la plus fqte : Précoce, révélatrice, latente, récidivante, corticosensible, non constructive.
Endocardite lupique verruqueuse de Libman-Sachs : cœur gauche (IM, IA), greffe oslérienne (écho cœur)
Myocardite lupique : rare, grave (troubles rythme, BAV).
Insuffisance coronarienne : rare (angor).
Manifestations vasculaires :
-Phénomène de Raynaud 20%.
-HTA ← corticothérapie, GN, mauvais Pc.
-Phlébites récidivantes des membres (SAPL).
-Artérite inflammatoire→ gangrène des extrémités.
Manifestations pleuro-pulmonaires :
Pleurésie séro-fibrineuse : Parfois révélatrice de la maladie, corticosensible, récidivante.
Plus rarement : Pneumopathies lupiques – Fibrose interstitielle diffuse – Hémorragies alvéolaires (SAPL) – HTAP
Manifestations Hématologiques :
Rarement : ADP ± SMG.
Biologiquement :
-AHAI Coombs +.
-Anémie inflammatoire
-± anticoagulants circulants
-Purpura thrombopénique auto-immun (PTAI).
-Leucopénie surtout lymphopénie.
Autres manifestations :
-Digestive : anorexie, douleur abdominale, cardio vasculaire péritonite lupique
-Hépatique : HMG, cytolyse, ictère.
-Oculaires : rétinite, atteinte du nerf optique, oculomoteur
BIOLOGIE
Signes non spécifiques :
-Sd inflam au cours des poussées : VS↑, fibrinogène↑, hyper α2, hyper γ-polyclonale, CRP N+++ sauf si inf.
-Hémogramme : Anémie, leucopénie, lymphopénie
Signes immunologiques :
Auto-Ac anti-nucléaires (AAN) : 98% des cas
-Anti GR / Coombs – Anti-phospholipides +++.
-Peu spécifique – Positif si titre > à 160
-IFI sur frottis cellulaire
Ac anti DNA natif :
-Plus spécifique, valeur diagnostique et pronostique
-Test de Fahr (Radio immunologie).
-Par IFI sur Critbidia luciliae +++.
-ELISA : type d’Ig
Ac anti-histones ± : retrouvés dans :
-64 à 80% des lupus induits.
-41 à 51% des maladies lupiques.
Ac anti nucléosome :
-60 à 80% des lupus – Spécifiques 95%
-Surtout si atteinte rénale glomérulaire
Ac anti Ag nucléaires solubles :
-Ac anti-Sm ++ 30% (Smith): pathognomonique.
-Ac anti-SSA (RO) 30%.
-Ac anti-RNP: lupus + connectivite mixte (Sharp).
-Ac anti-SSB 10% (surtout Gougerot-Sjogren).
Complexe immun circulant :
Dosage du complément : CH50, C3, C4, C19, (intérêt surveillance : si C↑ et les AC↓= éléments de bon pronostic)
Cryoglobulinémie : mixte de type III.
Cellule LE : abandonnée.
CRITÈRES DIAGNOSTIC = CRITÈRES DE L'ARA
1- Eruption malaire en aile de papillon.
2- Lupus discoïde.
3- Photosensibilité.
4- Ulcération buccale ou naso-pharyngée.
5- Polyarthrite non érosive.
6- Pleurésie et/ou Péricardite.
7- Atteinte rénale : Protéinurie (>0,5g/24h) ou cylindrurie.
8- Atteinte nerveuse : convulsion, psychose.
9- Atteinte sanguine : Anémie, lymphopénie, Leucopénie.
10- Désordre immunologique : Ac anti-DNA natif, Ac anti-Sm, sérologie syphilis +.
11- Auto-Ac antinucléaires à titre anormal.
La présence de 4 critères permet de retenir le diagnostic de LED avec une sensibilité et une spécificité de 96 %
EVOLUTION/PRONOSTIC
Evolution :
-Poussées entrecoupées de rémission
-Rémission spontanée : formes cutanées ou articulaires
-Facteurs déclenchants : infection, médicaments, rayonnement UV, grossesse…
-Formes bénignes : cutanée et articulaire
-Formes graves : organe vital
-Index d’évolutivité : index de SLE DAI
Pronostic :
-Amélioré : survie de 90% à 5 ans
-Facteurs pronostiques :
* Evolutivité de la maladie : atteinte viscérale +++
* Risque infectieux : complications
* Athéromatose accélérée : cause de mortalité
* Auto Ac : ostéoporose, diabète…
FORMES CLINIQUES
-Formes familiales.
-Lupus induit 10% : médicamenteux, Ac anti histone
-Association à d’autres maladies auto-immunes : Sd GS, thyroïdite d’Hashimoto, myasthénie, Sharp, SALP.
TRAITEMENT
But :
-Traitement d’une poussée en urgence pour éviter ou limiter les séquelles
-Prévenir les poussées et PEC
-Important = PEC du patient sur plan psychique, sociale.
Moyens :
Mesures hygiéno-diététiques :
-Repos.
-≠ soleil.
-Contraception par progestatifs (grossesse doit être programmée) .
Médicaments :
-AINS et aspirine.
-APS = antipaludéen de synthèse (hydroxy-chloroquine) : Plaquenil 200 mg deux fois /jr
-Corticoïdes :
* Par voie orale : prednisone 1mg/kg
* En bolus : méthyl prednisone (forte dose-courte durée)
→ Solumédrol : 1g en 3h x 3j à répéter 1x/mois sans arrêter la corticothérapie orale.
* Durée : 6 semaine – dégression progressive jusqu’à 20mg/j ensuite jusqu’à 1mg/semaine.
-Immunosuppresseurs :
* Cyclophosphamide : Endoxan* oral ou bolus IV
Bolus 1x/15j, /21j, ou /1mois : 6 bolus, sans arrêter cortico orale (association++) + réhydratation pour lutter contre cystite hémorragique + un médicament pour prévenir le cancer vésicale (Uro-méthexan) !
* Azathioprine : Imurel* VO : traitement d’entretien, après le bolus de l’Endoxan.
-Autres : plasmaphérèse, cellcett, anti TNFα.
-Traitement adjuvent
Indications :
-Formes bénignes : cutanées et/ou articulaires → AINS + APS ± cortico faible dose
-Formes graves : atteint viscérale → Corticoïdes + immunosuppresseurs
* Pleuro-péricardite.
* AHAI.
* PTI.
* NG proliferative active.
* Manifestations neurologiques centrales.
* Manifestations cardio-vasculaires.
-SAPL : Corticoïdes, Anticoagulants, Aspirine, Immunosuppresseur ±
CONCLUSION
-Maladie grave/ manifestations viscérales → symptomatologie polymorphe.
-PEC pour obtenir rémission et la maintenir.
-Prévention : lutte contre infections, programmer la grossesse.
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