LA CAVITE ORBITAIRE

INTRODUCTION

La CN est un sd douloureux aigu lomboabdominal résultant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire en amont d’un obstacle, quelle qu’en soit la cause.

Impose en 1^er lieu de soulager dl du patient avant d’effectuer le bilan étiologique, dominé par la pathologie lithiasique (80%).

1er motif de consultation d’urgence en uro-néphrologie.

CN ≠ calcul urinaire. Le calcul est une cause de CN.

La CN simple est traitée en ambulatoire

La CN compliquée est une urgence médicochirurgicale.

DIAGNOSTIC POSITIF

Anamnèse

Circonstances de survenue :

+  Activité physique, voyage long en voiture,

+  Restriction hydrique ou forte chaleur.

ATCD personnels

+  CN, lithiase connue, hématurie, émission de calcul

+  Uropathie connue, diabète, drépanocytose, goutte

+  Maladie hypercalcémiante (sarcoïdose, ttt par vit D)

ATCD familiaux de lithiase. 

La douleur est caractéristique de la colique néphrétique.

+  Brutal, intense, paroxystique.

+  Unilatérale, lombaire ou lomboabdominale.

+  Irradie vers l’avant et le bas en direction de la FI et OGE.

+ Pas de position antalgique.

+  Responsable d’une agitation du patient.

NB : la douleur doit être quantifiée dès l’admission du patient afin d’évaluer l’évolution et la réponse au traitement (EVA). 

Signes associés 

Signes digestifs : nausées, vomissements et constipation.

Signes urinaires :

+  Pollakiurie, dysurie, impériosités mictionnelles,

+  ± hématurie macroscopique.

Signes généraux : agitation et anxiété.

Examen clinique

Tachycardie (en rapport avec la douleur)

Température normale dans la forme simple.

Douleur à la percussion de fosse lombaire (signe de Giordano).

Douleur sur le trajet urétéral.

Eliminer une urgence chirurgicale :

+  Abdomen souple et indolore,

+  Sans masse battante et/ou soufflante.

+  Orifices herniaires libres.

+ Contenu scrotal normal.
Examen des urines :
+ BU : hématurie microscopique, nitrites (infection associée)
+ Un pH acide peut traduire la présence calcul d’ac urique.
+ Quantifier la diurèse horaire (oligurie)

DIAGNOSTIC DE GRAVITE

En rapport avec des signes de gravité et/ou un terrain précaire.

Ces formes dites graves nécessitent hospitalisation en urgence.

+  CN fébrile : T° ≥ 38 °C

+  CN hyperalgique ou persistante.

+  CN anurique ou avec IRAO.

+  Femme enceinte : risque d’accou prématuré et de RPM.

+  CN et comorbidités : IRC, uropathie préexistante, rein transplanté, patient HIV sous trithérapie.

Examens complémentaires : soulagé d’abord le patient.

Ils sont demandés en urgence uniquement si doute diagnostic ou forme compliquée.

Biologiques

Formes non compliquées : créatininémie, ECBU si BU aN.

Formes compliquées : en plus

+  Ionogramme sanguin, NFS, RAI, TP, TCA.

+  Groupe sanguin rhésus.

+  Hémocultures et ECBU si fièvres.

Imagerie

Abdomen sans préparation (ASP) :

+  Recherche calculs radio-opaques sur trajet voies urinaires

+  Intérêt du coulpe ASP - écho (CN simple)

Echographie réno-vésicale

+  Formations hyperéchogènes + cônes d’ombre.

+  Dilatation unilatérale des cavités pyélocalicielles.

+  Reconnaît les lithiases radio transparentes et les tumeurs

+  Vérifie le rein controlatéral

Urographie intraveineuse (UIV) :

+  Ex de référence « historique », supplantée par le scanner.

+  Affirme le dc sur le Retard de sécrétion / Rein muet.

+  Montrer la dilatation si elle existe, le niveau de l’obstacle.

TDM abdominal spiralée sans injection+++

+  Examen de référence si doute ou discordance ASP – écho.

+  Plus coûteuse mais apporte une plus grande précision

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIELLE

Un grand classique : « rupture d’anévrysme de l’aorte abd» 

Autres urgences chirurgicales :

+  Appendicite - Cholécystite aigue - Pancréatite aigue

+  Ulcère compliqué - Sigmoïdite

+  Infarctus entéro mésentérique

+  Etranglement herniaire - Torsion kyste de l’ovaire - GEU

Autres affections urologiques :

+  Torsion testiculaire - Epididymite

+  Infarctus rénal - Hématome péri-rénal

+  Infection ou hémorragie kystique sur polykystose.

Affections vertébrales ou radiculaires

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

Obstacles intra-luminaux :

+  Lithiase : cause la plus fréquente +++

+  Caillots au décours d’une hématurie massive

+  Séquestres papillaires après nécrose papillaire (diabète,…)

Obstacles pariétaux :

+  Tumeur de la voie excrétrice

+  Sténoses urétérales :

o   Tuberculose – Bilharziose – Malacoplakie

o   Syndrome de jonction pyélo-urétérale

Compressions extrinsèques :

+  Tumeurs pelviennes (cancer du col, prostate)

+  ADP - Fibrose rétro-péritonéale

+ Uretère rétrocave

TRAITEMENT

Traitement de la crise

Mesures générales

+  Restriction hydrique : 500cc/24h tant que le syndrome douloureux persiste.

+ Repos au lit.

En l’absence de complications : le traitement ambulatoire suffit, pas d’hospitalisation.

En urgence : AINS +++ Diclofénac Voltarène* 75mg 1 amp en IM (si pas de CI : grossesse, IR…)

Ensuite rédiger une ordonnance :

+ Voltarène* 50mg 1cp 3/j x 7j.

+  En cas de CI aux AINS : Paracétamol + codéine (Codoliprane*) 2cp 3/j x 7j ou paracétamol + dextropropoxyphène. 

+  RDV de consultation urologie dans 8 jours.

NB :

+  Les antispasmodiques ne sont pas justifiés.

+  AINS inj max x 2j puis relais par VO.

+  La noramidopyrine est CI.

+  Le bilan radio sera réalisé en ambulatoire.

Consignes écrites expliquées et remises aux patients+++

+  Manger et boire normalement pour éviter la DSH

+  Tamiser les urines dans un filtre à café et conserver tous les calculs expulsés pour la consultation prévue.

+  Mesurer la température tous les matins

+  Consulter en urgence si :

o   T ≥ 38°, frissons, vomissements, malaise.

o   Réapparition de la douleur

o   Urines rouges

o   Arrêt des urines pendant 24h

+  Faire les examens prescrits et apporter les résultats.

+  L’absence de douleur ne signifie pas guérison !! et il faut consulter comme prévu.

Colique néphrétique compliquée : hospitalisation obligatoire avec VVP.

Soulager le malade :

+  Si EVA < 6 : Kétoprofène Profenid* 100mg en IVL de 20min x 3/j max x 2j.

+ Si EVA > 6 ou si Profenid* inefficace : morphine en titration IV débutée à 3mg puis 2mg/5min tant que l’EVA > 4.

+  Dès que l’EVA < 4 on arrête les morphiniques et on donne du Profenid 100mg à raison de 1amp/8h en IVL

+  Si ces mesures antalgiques échouent on fait un drainage des urines en urgence à but antalgique.

Surveillance : Pouls, TA, douleur, diurèse, T°.

CN fébrile :

+  Mise en route d’un traitement ATB par voie parentérale (PNA) +/- ttt d’un choc septique associé.

+  Drainage des urines en amont de l’obstacle :

o   Montée de sonde urétérale.

o   Néphrostomie percutanée.

Anurie ou IRAO :

+  Drainage des urines en urgence sous couverture ATB.

+  Prévenir le syndrome de levée d’obstacle.

Traitement étiologique

+  A distance de l’épisode douloureux

+  L’évolution spontanée favorable en cas de lithiase avec émission du calcul est fréquente. Si elle persiste, on peut envisager, selon la nature du calcul, sa taille et sa localisation : traitement médical, lithotritie extracorporelle (LEC), NLPC, chirurgie.

+  Si l’origine n’est pas lithiasique : traitement en fonction de l’étiologie

CONCLUSION

+  La CN est une pathologie nécessitant une prise en charge en urgence.

+  Son diagnostic évoqué par la clinique est conforté par l’imagerie.

+  Le traitement immédiat fait appel aux AINS+++. Dans certains cas (CN fébrile, anurique ou hyperalgique), il sera nécessaire de mettre en place une dérivation urinaire en urgence avant de traiter la cause de l’obstruction.