LA CAVITE ORBITAIRE

INTRODUCTION

Motif fréquent de consultation en ophtalmologie.

Les causes sont variées, elles vont de la conjonctivite bénigne jusqu’aux affections les plus sévères qui mettent en jeu le pronostic fonctionnel visuel.

Le dc étio doit être précis car les conduites thérapeutiques sont différentes voire contradictoires dans certains cas.

DIAGNOSTIC POSITIF

Interrogatoire

+  Profession, ATCD ophtalmologiques et généraux.

+  Port de lentilles de contact

+  Mode de survenue : brutal ou progressif.

+  Mode évolutif et ancienneté de la rougeur

+  Circonstances d’apparition : traumatisme, épidémie

Signes fonctionnels

+  BAV ou non : argument diagnostic et pronostic + + +

+  Douleur + + +

+  Photophobie - Larmoiement - Sécrétions

+  Prurit oculaire - Sensation de grains de sable.

Examen ophtalmologique : bilatéral et comparatif

Inspection

+  Rougeur : unilatérale ou bilatérale, localisée sous forme d’un cercle périkératique (CPK) ou siégeant au nv du cul de sac conjonctival ou encore sous forme rougeur diffuse.

+  Œdème conjonctival - Œdème palpébral.

Mesure de l’acuité visuelle de loin et de près.

Examen à la lampe a fente (LAF)

+  Conjonctive : topographie de la rougeur, son type.

+  Cornée : on cherche une perte de la transparence (œdème) ou une perte de substance (test à la fluorescéine).

+  Pupille : réflexe photo moteur (RPM)

+  Mesure tonus oculaire (TO) et ex du reste du segment ant.

+  Si possible : gonioscopie et FO.

Signes de gravité :

+  BAV – douleur – CPK – altération du segment antérieur

+  HTO – test à la fluorescéine positif.

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE + TRAITEMENT

Œil rouge non douloureux avec acuité visuelle conservée

Hémorragie sous conjonctivale : Rougeur localisée

+  Spontanée : HTA, diabète, trouble de la crase sanguine

+  Traumatique.

Régression spontanée en 1 à 2 semaines.

Conjonctivites

Caractères communs

+  S. irritatifs : larmoiement, photophobie, blépharospasme,

+  La rougeur commence au niveau du cul de sac puis devient diffuse. Généralement bilat mais asymétrique ds le temps.

+  Sécrétions dans les conjonctivites infectieuses,

+  Prurit dans les conjonctivites allergiques

+  ADP prétragienne fait penser à une étiologie virale

+  AV normale, ainsi que le FO.

Principales causes des conjonctivites

+  Conjonctivites purulentes bactériennes.

+  Conjonctivites à chlamydiae.

+  Conjonctivites virales : adénovirus, entérovirus, autres.

+  Conjonctivites allergiques.

Traitement

+  ATB en collyre et en pommade dans les conjonctivites bactériennes et virales surinfectées,

+  Anti-inflammatoires et anti-histaminiques dans les conjonctivites allergiques.

Œil rouge douloureux avec acuité visuelle basse

Crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle (GFA)

C’est un accident brutal dont le dc doit être établi en urgence. Le traitement doit être urgent et efficace pour éviter la cécité.

Terrain : hypermétrope, le plus souvent de façon unilatérale.

Signes fonctionnels :

+  Douleur oculaire et péri oculaire, violente et intense.

+  AV fortement diminuée.

+  Rougeur diffuse avec un CPK.

Signes physiques

+  Œdème de la cornée - Test à la fluorescéine négatif.

+  TO très élevé, avec un globe dur à la palpation bi digitale.

+  La pupille est en semi-mydriase aréflexique.

+  La chambre antérieure est diminuée de profondeur.

+  A la gonioscopie : l’angle iridocornéen est fermé.

Traitement

Il faut d’abord hypotoniser le globe par un traitement médical :

+  Agents hyperosmolaires (Mannitol* en perfusion).

+  Inhibiteurs anhydrase carbonique (inj puis en cp et en gtte).

+  Myotiques (pilocarpine en collyre).

+  Bêtabloquants en collyre.

+  Sédatifs pour calmer le patient (ex. Equanil* ou Valium*).

Ttt physique : Iridotomie au laser Yag.

Ttt chirurgical : iridectomie périphérique ou trabéculectomie.

Uvéite antérieure ou iridocyclite ou iritis.

Signes fonctionnels

+  AV diminuée, œil rouge

+  CPK, photophobie, larmoiement, blépharospasme,

+  Douleur moins forte, profonde rétro et péri orbitaire.

Signes physiques

+  Cornée claire laissant voire des précipités rétro cornéens.

+  Tyndall de l’humeur aqueuse.

+  Iris terne en myosis, avec des synéchies postérieures

Enquete étiologique :

+  Le + svt aucune cause n’est retrouvée (60 à 70% des cas)

+  Foyer infectieux : local, régional ou général.

+  Maladie rhumatismale : spondylarthrite ankylosante.

+  Maladie générale : Behçet, sarcoïdose.

Évolution, complications

+  Favorable sous traitement adapté.

+  Défavorable : Récidives, Complicat (hypertonie, cataracte, synéchies, atrophie de l’iris, décollement de rétine, Phtyse)

Traitement

Symptomatique

+  Mydriatiques pour lutter contre les synéchies : (atropine*, mydriaticum*, néosynéphrine*)

+  Corticoïdes (locaux et généraux) contre l’inflammation

Étiologique

+  Corticoïdes par voie générale

+  Immunosuppresseurs - Traitement spécifique

Kératites

Ex de l’œil + difficile car  photophobie et blépharospasme imp.

Œil rouge, douloureux avec CPK,

BAV ± marquée en fonction de l’atteinte cornéenne.

Test à la fluorescéine positif : traduit une kératite superficielle Test négatif traduit une kératite interstitielle ou stromale (rares)

Etiologie :

+  Kératite bactérienne le + svt en rapport avec les lentilles.

+  Kératite virale (herpès, zona…)

+  Kératite d’un syndrome sec.

Traitement :

+  ATB locaux - Parfois antiviraux (pde Zovirax si d’herpès).

+  Jamais (CI) de corticoïdes dans une forme superficielle++

+  Collyres cicatrisants (vitamine A).

Rougeur localisée avec douleur et acuité visuelle normale

Sclérites et épisclérites

L’inflammation de l’épisclère se traduit par une rougeur localisée, à distance du limbe d’aspect surélevé. Cette rougeur s’accompagne de dl surtout à la palpation du globe oculaire.

Cause :

+  Rhumatismes inflammatoires chroniques : Polyarthrite rhumatoïde (PR), spondylarthrite ankylosante,

+  Néphropathies, les maladies de système

+  Causes allergiques.

Traitement :

+  Collyres et pommades anti-inflammatoires

+  Plus traitements étiologiques.

Œil rouge traumatique !!

Hémorragie sous-conjonctivale

Kératite post-traumatique

Traitement repose sur l’occlusion pendant 24 à 48h associée à un collyre antibiotique et anti-inflammatoire non stéroïdien.

Brûlures oculaire

Brûlures chimiques :

+  Lavage prolongé à grande eau +++

+  Ttt local : collyre ATB (Bacitracine), collyre cicatrisant (vitamine A), collyre à l’atropine 1%, pansement oculaire.

+  Ponction chambre ant : si inflammation (brûlure par base)

Brûlures thermiques : Collyre ATB, cicatrisant, AINS

Plaies pénétrantes du globe+++

Trauma oculaire grave engageant le pc visuel, nécessitant un ttt chir urgent. D’où l’importance de ne pas passer à côté du dc.

Contusion du globe oculaire

CONCLUSION

Plusieurs affections de l’œil ou de ses annexes peuvent s’accompagner d’un œil rouge.

La plupart de ces affections sont reconnaissables par un interrogatoire et un examen clinique soigneux. Un diagnostic étiologique précis est indispensable afin d’éviter des erreurs thérapeutiques lourdes de conséquences.

Par ailleurs, il faut souligner l’urgence thérapeutique de ces affections car négligées, elles peuvent devenir cécitantes.