LA CAVITE ORBITAIRE

INTRODUCTION

Syndrome douloureux paroxystique.

Manifestation clinique la + fréquente de la lithiase vésiculaire. Elle traduit la distension brutale des voies biliaires.

DIAGNOSTIC POSITIF

Anamnèse

+  Sujet connu lithiasique – ATCD d’ictère.

+  FDR de lithiase vésiculaire : sexe féminin, âge > 50 ans, ATCD familiaux, obésité, hyperTG, grossesse, résections iliaques, mucoviscidose, hyperhémolyse, cirrhose.

Signes fonctionnels

Douleur biliaire :

+  Déclenché par un repas copieux, riche en lipides.

+  Début brutal surtout la nuit

+  Siège : hypochondre droit++, parfois épigastrique.

+  Irradiation :

o   En arrière en hémi-ceinture.

o   En haut vers l’omoplate et l’épaule droite.

+  Intense et intolérable, à type de déchirure ou de torsion avec broiement

+  Bloque l’inspiration profonde.

+  Permanente et paroxystique

Signes accompagnateurs :

+  Nausées, vomissements.

+  Troubles de transit : diarrhée ou constipation.

 Signes physiques :

+  Patient immobile dans son lit qui comprime de la main la région douloureuse (en opposition de l’agitation des CN)

+  Signes de Murphy : douleur provoquée par la compression manuelle de l’HC droit au cours de l’inspiration profonde.

+  Parfois on peut palper une grosse VB au bord inf. du foie.

+  Signes de rétention biliaire à rechercher, témoignant d’une lithiase VBP : sub-ictère, urines foncées, selles décolorées

+  Prise de la température : systématique +++

+  Prise des constantes : pouls, TA

 Examens complémentaires :

Le diagnostic positif est clinique basé sur les caractéristiques de la douleur. Les examens complémentaires sont utiles pour :

+  Faire la part avec un dc différentiel en cas de doute dc

+  Recherche - localisation de la lithiase et autres étiologies.

+  Recherche d’éventuelles complications.

Imagerie

-        Echographie abdominale+++: permet un dc précis et rapide

-        ASP : visualise certaines lithiases (opaques) ou élimine autres path tel que péritonite par perforation organe creux

-        Rx thorax : permet d'éliminer d'autres pathologies pleuro-pulmonaires, surtout droites faisant errer le diagnostic.

-        Cholécystographies orale ou IV---

Biologie :

-        Bilan inflammatoire : NFS, VS, CRP.

-        Bilirubine libre : ↑ dans un contexte d’hyperhémolyse

-        Bilirubine  conjuguée : ↑ en cas de lithiase de la VBP

-        Amylasémie normale (éliminer une pancréatite aigue)

-        Phosphatases alcalines, transaminases.

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

Lithiases biliaires (principale étiologie)

Lithiase vésiculaire simple

+  Biologie normale +++

+  Echo abdominale : calculs = structure hyperéchogène, mobiles à l’intérieure de la vésicule + cône d'ombre post.

Cholécystite aigue = inflammation puis infection de la vésicule biliaire due à l’enclavement d’un calcul dans le canal cystique.

+ Dl prolongée + défense de l’HC droit + fièvre sans ictère

+  Syndrome inflammatoire biologique : NFS, VS, CRP

+  Echo abdominale : calculs vésiculaires - épaississement de la paroi  vésiculaire+++ – VB de diamètre normal.

Hydrocholécyste d’apparition brutale avec :

+  Douleur violente, vésicule palpable, volumineuse, dure pouvant disparaître si le calcul se mobilise.

Lithiase de la VBP

Angiocholite aigue = infection de la VBP en amont d’un calcul

+  Douleurs + fièvre à 40°C + ictère Þ triade de Villard.

+  Syndrome inflammatoire sévère, cholestase avec ↑ de la BT-BC, PAL, γGT, transaminase ↑ possible.

+  Echo : dilatation des VBIH et EH en amont de l’obstacle

Lithiase pigmentaire :

+  Enfant ou adolescent. Tableau d’anémie hémolytique congénitale (anémie + ictère + SMG)

Causes non lithiasiques

Parasitaires

+  Kyste hydatique rompu dans les voies biliaires

+  Douve responsable de distomatose

+ Ascaridiose

Tumorales

+ Migration de débris tumoraux dans les voies biliaires

+  Tumeurs des voies biliaires

Hémobilie

+ Contexte de traumatisme abdominal

+  Association ictère + colique hépatique + mélaena

Dyskinésie biliaire

+  Rarement pure, s’associe svt à une anomalie congénitale et des lésions inflammatoires des voies biliaires.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Urgence chirurgicale :

+  Appendicite aigue sous hépatique.

+  Perforation d'ulcère gastroduodénal (UGD)

+  Occlusion intestinale aiguë.

Affections médicales :

+  UGD.

+ Pancréatites aiguës (l’association est assez fréquente)

+  Colique néphrétique droite.

+  IDM dans sa forme abdominale.

+  Périarthrite scapulo-humérale.

+  Colopathies fonctionnelles surtout à l’angle colique droit

+  Fissuration d’anévrysme de l’aorte abdominale

Hépatopathie donnant une douleur simulant une colique hépatique (hépatite aigue, foie cardiaque

TRAITEMENT

Traitement  de la crise

En 1^re intention : antispasmodique +/- antalgiques

+  Spasfon* 1 à 3amp/jour en IV ou IM

+  Viscéralgine forte* ou Avaforton* 1 à 2amp/jour en IV

+  Relais par VO ou rectale : Spasfon* 1 à 3suppo/jour ou Spasfon* 3 à 6cp/jour.

Crise résistante : passer aux antalgiques majeurs

+  Dolosal* 1 à 2amp/jour IM (amp 10cg) Ou 2 à 3suppo/jour (suppo 10cg)

+  Palfuim* 1 à 6amp/jour IM (amp 5mg) Ou  1 à 6cp/jour (cp 5mg)

+  Morphine 1 à 3amp/jour S/C (amp 1cg) (il faut se méfier de contre-indications)

Dans tous les cas :

+  Repos - diète hydrique (repas semi liquide).

+  Antiémétiques si vomissements importants

+  Une fois la crise passe il faut maintenir une diète légère avec antispasmodique per os ou suppo pendant 3 jours.

Traitement étiologique :

Régime : Eviter la suralimentation, graisse, crème, les sauces et œufs.

Traitement médical :

+  Antibiothérapie en urgence (cholécystite, angiocholite aiguë)  + jeûne + rééquilibration hydroélectrolytique.

+  Dissolutions des calculs (décevants car récidives à l'arrêt du traitement dans 1/3 des cas.)

Traitement chirurgical : +++

+  C'est le traitement le plus utilisé : ne se conçoit en urgence qu'en cas de complication.

+  Dans tous les cas -> il comporte une cholécystectomie, suivie d’une exploration de la VBP (cholangiographie per opératoire)

Traitement instrumental non chirurgical :

+  Extraction du calcul par sphinctérotomie endoscopique

o   Angiocholite grave associée à une pancréatite aiguë.

o   Lithiases résiduelles après cholécystectomie.

o   CI à la chirurgie (sujets âgés…)

+  Lithotripsie extracorporelle.

CONCLUSION

Toute colique hépatique nécessite un traitement symptomatique le plus tôt possible et un bilan étiologique à la recherche d'une lithiase biliaire (+++), cause la plus fréquente dont le traitement est chirurgicale.