LA CAVITE ORBITAIRE

INTRODUCTION

= Syndrome hyperosmolaire non cétosique.

Il associe une hyperglycémie >6g/l, une déshydratation massive avec hyperosmolarité plasmatique (>350mOsm/kg), sans acidose et une cétose absente ou modérée (acétonurie ≤ +).

Ce coma est 10 fois moins fréquent que la cétoacidose, mais de pronostic beaucoup plus sévère (mortalité 20 à 50%).

Il survient en général chez des patients âgés porteurs d’un DNID (type 2) ne percevant pas la soif ou ne pouvant pas l’assouvir (isolement, détérioration de conscience, réanimation)

DIAGNOSTIC POSITIF

Facteurs déclenchants :

+  Pertes hydriques : diarrhées, vomissements, insolation,…

+  Agression hyperglycémiante : infect, diurétique, corticoïde

+  Apport compensatoire en eau insuffisant (sujet âgé)

Tableau clinique d’installation progressive

Déshydratation globale massive à prédominance intracellulaire

+  Perte de poids importante souvent supérieure à 10 kg.

+  Peau sèche, voire cartonnée, hyperthermie, langue rôtie.

+  DHEC constante, constitue facteur de gravité à court terme

Polyurie osmotique : persistante jusqu'à survenue du collapsus

Signes neurologiques d'hyperosmolarité :

+  Troubles de conscience : de l’obnubilation au coma.

+  Convulsion ± signes de focalisation.

Signes négatifs importants :

+  Pas de dyspnée de Kussmaul,

+  Ni d’odeur acétonique de l’haleine. 

Paraclinique

Biologie :

+  BU : glycosurie massive +++, cétonurie absente ou trace

+  Hyperglycémie majeur >6g/l (33mmol/l) voir plus 20g/l

+  Hyperosmolarité plasmatique supérieure à 350mmol/l

Osmolalité = (Na + K) x 2 + urée + glycémie ou

= [Na (mEq/l) + 13] x 2 + glycémie (mmol/l)

+  Hypernatrémie corrigée majeure > à 155mEq/L.

Na corrigée = Na mesurée + 1,6mmol/g glycémie > à la N

+  Un pH ≥ 7,20 avec bicarbonates plasmatiques ≥ 15mmol/l

+  Kaliémie N ou ↑, masquant une déplétion potassique.

+  IRF (urée/créatinine > 100, natriurèse basse)

+  Hémoconcentration avec ↑ de l’hte, protides et leucocytes.

+  ↑ inconstante des enzymes par souffrance cellulaire

Bilan complémentaire : idem

+  ECG+++, radio thoracique au lit, ECBU.

+ Selon le contexte : hémocultures, prélèvements locaux…

PRONOSTIC ET COMPLICATION:

+ Même si la réa est précoce, appropriée et progressive, la mortalité est fréquente du fait du terrain et du grand âge.

+  Collapsus : menace le patient à très court terme (profonde déplétion volémique, précipité par une insulinothérapie trop brutale si correction de déplétion sodée insuffisante)

+  Œdème cérébral+++ (normalisation brutale de glycémie, et donc une attraction d’eau vers le milieu intracellulaire).

+  D’autres complications peuvent apparaître telles des complications de décubitus, une atélectasie pulmonaire, une thrombose, une infection ou une rhabdomyolyse.

TRAITEMENT

Traitement curatif

Urgence médicale, hospitalisation en USI

Réhydratation hydroélectrolytique +++ : massive, progressive

+  Perfusion de 6 à 12L/jour de SSI 9‰ (1L la 1^ère h) puis SGI 5% dès que la glycémie atteint 2,5g/L + 4-5g/L NaCl

+  Il faut corriger sur les 8 1^èresh ~50% perte liquide estimée

+  Apport potassique dès 3^ème h d’hydratation (iono et ECG)

+  Correction du collapsus : macromolécules

Insulinothérapie

+  IVSE sans bolus initial, à dose moindre que dans la DAC.

+ ~5U/h insuline rapide, à adapter en fonction de l'évolution de la glycémie (maintenir glycémie voisine 2,5g/l ~ 12h)

+  Il ne faut pas chercher à normaliser rapidement la glycémie pour éviter le collapsus et l'œdème cérébral.

+  L’insuline peut être poursuivie à petites doses S/C et éventuellement relayée par des ADO en l’absence de CI.

Surveillance

+  Ttes les h : conscience, pouls, TA, diurèse, glycémie cap..

+  Tous les 4h : ionogramme sanguin, ECG

Mesures thérapeutiques générales

+  Traiter cause déclenchante et prévenir les complications.

+  ATB à large spectre après hémocultures, ECBU…

+  HBPM à dose préventive, sauf contre-indication.

+  Nursing : éviter escarres, aspiration bronchique…

Traitement préventif

Surveillance de glycémie, CU et signes de déshydratation.

Encourager le sujet âgé à boire.

Education du malade et de son entourage+++

CONCLUSION

Les particularités, par rapport à la DAC, sont l’âge moyen plus ↑, la déshydratation plus massive, et un pc beaucoup plus sévère. Le ttt initial est le même, avec remplissage + important