LA CAVITE ORBITAIRE

INTRODUCTION

Excitation psychomotrice avec déchainement verbal et comportemental : paroles et actes qui ne sont plus maitrisés.

Il renvoie à de nombreuses affec organiques et psychiatriques.

Urgence thérapeutique.

ORIENTATION DIAGNOSTIC

Interrogatoire de l’entourage puis du patient (si possible)

+  Circonstances exactes de survenue de l’agitation.

+  Facteurs déclenchants d’ordre psychologique.

+  Intoxication alcoolique et médicamenteuse.

+  Trauma physique, pathologie organique sous jacente.

+  Antécédents psychiatriques et organiques.

 Examen somatique : systématique+++

+  Complet, souvent réalisé après une sédation.

+  Il doit être particulièrement minutieux lorsque l’anamnèse relève des éléments en faveur d’une étiologie organique.

-      Ex général : T°, état d’hydratation, haleine (alcool, acidocétose), points inj (toxicomanie), sueur, cyanose

-      Ex neuro : syndrome méningé, signes de focalisation

-      Ex cardio-vx : pouls, TA, auscultation bruits card.

-      Examen PP : dyspnée

-      Examen hépato-digestif : sub-ictère, HSMG

-      Ex urogénital : globe vésical (cause fqte dl + agitation) 

Examen psychiatrique :

+  Caractéristiques de l’agitation : intensité, permanence, récurrence, qualité du contact.

+  Etat de la conscience : vigilance, désorientation temporelle et spatiale, obnubilation.

+  Symptômes associés : anxiété, trouble de l'humeur, phénomènes hallucinatoires et délirant, tr de personnalité. 

Examens complémentaires :

+  Bilan bio standard (glycémie+++), alcoolémie, toxiques…

+  Ex. supplémentaires, en fonction orientation diagnostique. 

Critères de gravité :

+  Contact impossible à établir.

+  Agressivité majeure.

+  Violence incoercible.

+  Agitation extrême, fureur.

+  Intoxication associée, alcoolique ou autre.

+  Vécu délirant intense, associé ou non à des hallucinations.

+  Angoisse massive psychotique ou non.

ÉTIOLOGIES

Causes organiques et toxiques :

Agitation dans le cadre d’un état confusionnel

+  Alcoolisme : delirium tremens, ivresse aiguë, ivresse pathologique, encéphalopathie alcoolique

+  Origine neuro : épilepsie, tumeurs cérébrales, trauma crâniens, AVC, hémorragies méningées, HSD, …

+  Pathologie générale : infectieuse (encéphalite, méningite) métabolique (insuff rénale, hypoglycémie, porphyrie, hyperparathyroïdie, anémie imp., certaines avitaminoses), intox médicamenteuse (TS), intox alim et professionnelle (CO, chlorure et méthyle de vinyle, arsenic, plomb…)

Agitation et toxicomanie :

+  Consommation des hallucinogènes (cocaïne, cannabis)

+  Syndrome de sevrage.

Agitation et syndrome démentiel : démence sénile banale

Causes psychiatriques :

Agitation incoercible, non contrôlable par le sujet :

+  Agitation mélancolique : comporte un risque très important de passage à l’acte suicidaire.

+  Agitation maniaque : s’associe à une excitation psychomotrice ou une exaltation de l’humeur et peut être violente si l’on s’oppose aux désirs des patients

+  BDA et accès délirants dans le cadre d’une schizophrénie : l’état d’agitation est sous-tendu par la sympto délirante.

Agitation de négociation ou contrôlable par le sujet

+  Agitation anxieuse névrotico-réactionnelle (hystérie+++) : souvent déclenchée par un événement stressant et traduit généralement l’existence d’une personnalité pathologique.

+  Psychopathes : passage à l’acte impulsif, survenant dans un contexte de frustration, et l’agitation peut être clastique (casse tout ce qui est à sa portée), violente, imprévisible.

TRAITEMENT

Traitement symptomatique en urgence

Mesures générales :

+  Endroit calme, pièce isolée, éviter spectateurs inutiles.

+  Si patient armé, il faut faire appel aux forces de l’ordre.

+  Prévoir éventuellement une hospitalisation (HDT voir HO)

Abord relationnel adéquat :

+  Assurer une écoute et rétablir le contact et le dialogue.

+  Rassurer sans porter jugement, dédramatiser la situation.

Contention physique :

+  Acte médical provisoire.

+  En général elle est évitée sauf si agitation très intense incoercible en attendant une sédation pharmacologique.

+  Elle oblige à une surveillance médicale stricte et régulière.

Traitement médicamenteux :

Tranquillisants : BZD (per os tant que possible sinon IM)

+  Formes mineures à forte charge anxieuse, delirium tremens

+  Diazépam (valium10mg),  clonazépam (tranxéne10-50mg)

Neuroleptiques :

+  Formes incoercibles et graves avec délire et agressivité.

+  Voie d’administration, choisie en fonc état sujet, IM+++ 

+  Monothérapie tjrs préférée : Loxapine (Loxapac50mg IM). Certains préconisent association dans une seringue 2amp de NL, l’un antiproductif, l’autre sédative : Halopéridol Haldol*5mg + Chlorpromazine Largactil*25mg (ou Lévopromazine Nozinan*25mg)

+  Implique surveillance particulière : vigilance, TA, FC, FR.

Traitement étiologique

+  Prise en charge immédiate des grandes urgences médicales (hypoglycémie+++)

+  Orientation selon les cas vers une structure spécialisée de médecine, chirurgie ou psychiatrie

CONCLUSION

Quelle que soit la forme clinique de l’agitation, le recours médicamenteux est indispensable dans la 

plupart des cas. 

L’existence de critères de gravité sera systématiquement recherchée. Ils déterminent la conduite 

thérapeutique ultérieure