LA CAVITE ORBITAIRE

INTRODUCTION

Motif fréquent d’admission aux urgences.

Chez l’enfant, elles sont presque tjrs accidentelles / chez l'adulte, elles résultent dans la majorité des cas d'un geste suicidaire.

Tous les médicaments sont des toxiques potentiels et c’est la dose qui fait le poison, il est vrai qu'un simple surdosage peut transformer un effet thérapeutique bénéfique en effet toxique.

Leur prise en charge est une urgence qui repose sur un traitement symptomatique, un traitement évacuateur et épurateur, et dans certains cas un traitement spécifique.

DIAGNOSTIC

Interrogatoire policier de l’intoxiqué et/ou de l’entourage :

+  Nature du toxique, voie d’absorption, la dose et l’heure.

+  ATCD psy, traitements en cours (source d’intoxication)

+  Premiers symptômes éventuels, intervalle libre.

+  Heure du dernier repas.

+  Gestes déjà effectués par l'entourage.

Contexte :

+  Tentative de suicide : emballages de médicaments vides...

+  Erreurs thérapeutiques ou surdosages médicamenteux.

+  Toxicomanie : traces d’inj sur les téguments, seringues.

+  Criminel.

Examen clinique : rapide et complet.

+  Evaluer les grandes fonctions vitales.

+  Rechercher les éléments en faveur de l’intoxication.

Examen neurologique

+  Troubles de conscience : GCS+++

+  Signes de focalisation : absentes en cas de coma toxique.

+  Convulsions / morsure de la langue et perte d’urine.

+  Anomalies du tonus et des ROT.

+  État pupillaire

Examen respiratoire :

+  Fréquence respiratoire, sueurs, cyanose

+  Signes d’encombrement, OAP ou bronchospasme.

Examen cardio-circulatoire : FC, TA, ECG

Prise de la température

Signes de compression (rhabdomyolyse)

Troubles digestifs : vomissements, diarrhée. 

Examens complémentaires biologiques :

+  Glycémie, NFS, gaz du sang, TP.

+  Kaliémie, calcémie, créatinine et bilan hépatique.

Analyse toxicologique :

+  Prélèvement de toutes les humeurs

+  Screening systématique si produit incriminé non connu. 

Evaluer la gravité :

+  Nature, dose, association de toxiques

+  Durée d’exposition, voie de pénétration

+ Critères cliniques et paracliniques.

+ Terrain (âges extrêmes, tares…)

PRINCIPALE INTOXICATION MÉDICAMENTEUSE

Benzodiazépines
+ Coma calme hypotonique ± dépression respiratoire.

+  Hypotension, tachycardie

Barbituriques

+  Coma calme hypotonique et dépression respiratoire.

+  Myosis

+  Hypothermie.

+  Hypotension artérielle.

+  Rhabdomyolyse

Alcaloïdes de l'opium

+  Coma, myosis serré, dépression respiratoires

+  Troubles vasomoteurs.

Carbamates

+  Prodrome : flou visuel, diplopie

+  Mydriase bilatérale.

+  Coma calme hypotonique

+  Etat de choc vasoplégique ± cardiogénique

Antidépresseurs tricycliques

+  Coma avec agitation, syndrome pyramidal, convulsions

+  Sd anticholinergique : vision floue, mydriase, tachycardie, bouche sèche, rétention d’urines, tremblements, confusion

+  Troubles de conduction (BAV, QRS élargis, BB), torsade de pointe, troubles de l'excitabilité (ESV, TV, FV)…

Paracétamol : dose toxique > 150mg/kg

+  Signes cliniques retardés : notion d’intervalle libre.

+  Hépatite cytolytique.

+  Paracétamolémie (grave si ≥ 200mg/L à H4)

Salicylées : dose toxique > 150mg/kg

+  Troubles digestifs : vomiss, épigastralgies, hématémèses.

+  Hyperventilation d’origine centrale

+  Tr neurosensorielle : vertiges, acouphènes, céphalées…

+  Formes graves : cytolyse hépatique, coma, convulsions, hyperthermie majeure avec sueurs, OAP, déshydratation.

+  Alcalose resp, hypokaliémie puis acidose métabolique

+  Salicylémie (grave si ≥ 500mg/L à H6)

TRAITEMENT

Traitement symptomatique = PEC des fonctions vitales

Détresse respiratoire :

+  Oxygénothérapie, aspiration, libération des VAS.

+  Intubation/ventilation assistée si coma, convulsion…

Détresse cardio-circulatoire :

+  VVP + remplissage vasculaire.

+  MCE, défibrillation, adrénaline.

+  Surveillance : PA, FC, diurèse.

Troubles neurologiques : traitement anticonvulsivant…

Traitement évacuateur /épurateur

Vomissements provoqués

+  CI : coma, convulsion, produits caustiques, moussants ou pétroliers.

+  Méthode : sirop d'ipéca*, apomorphine S/C

+  Pas d’indication en pratique.

Lavage gastrique

+  Il peut actuellement être recommandé uniquement en cas d’ingestion très récente (< 1 heure) d’une quantité de substance toxique susceptible d’engager le pronostic vital et même dans ce cas son efficacité n’est pas prouvée.

+  CI : idem, intuber si troubles de conscience.

+  Principe :

o  Mise en place par voie orale d’une sonde de Faucher en position intra gastrique.

o  Lavage à eau salée : 1/2 SS9‰ + 1/2 eau robinet tiède, à récupérer par siphonage, à répéter (~10ml/kg/lavage) jusqu'à éclaircir le liquide gastrique (le volume totale en moyenne 100ml/kg)

o  Adresser 1^er et dernier lavage pour analyse toxicologique.

Charbon activé

+  Son rôle est de diminuer l’absorption digestive et d’accélérer la vitesse d’élimination des toxiques.

+  Peut être envisagée si ingestion depuis moins d’une heure d’une quantité de toxique adsorbable sur le charbon activé.

+  Il est donné seul par VO ou après un lavage gastrique.

+  Pas de preuve sur son efficacité.

Diurèse osmotique alcaline :

+  Justifiée que pour les intox sévères par barbiturique, aspirine.

+  Perfusion de 1,5L /24h de sérum bicarbonaté 14‰ alterné avec 3L de sérum glucosé + NaCl.

+  Surveillance rigoureuse.

Epuration extra-rénale : hémodialyse, EXT…

+  Indication métabolique : acidose métabolique menaçante, hyperkaliémie, troubles majeurs de l'hydratation.

+  Indication toxicologique : ↑ l’élimination d’un toxique.

+  Certaines intox associent les 2 : éthylène glycol méthanol,

Traitement spécifique antidotique

Administrer un antidote s’il existe et le + précocement possible.

médicament	antidote
Benzodiazépines	Flumazénil (Anexate*)
Opiacés	Naloxone (Narcan*)
Paracétamol	N-acétylcystéine
Bétabloquants	Glucagon
…	…

CONCLUSION

+ La prise en charge des intoxications aiguës est bien codifiée. Cependant, chaque intoxication justifie une prise en charge spécifique tenant compte du toxique, de l'intoxiqué et de la gravité. Dans la plupart des cas, seul un traitement symptomatique et/ou une surveillance sont indiqués mais le risque est de sous-estimer ou de méconnaître une intoxication grave imposant un traitement spécifique.
+ Les intox médicamenteuse volontaire doivent bénéficier d’un avis psy dans les 24h suivant leur prise en charge.