LA CAVITE ORBITAIRE

INTRODUCTION

- L’achalasie idiopathique ou méga-œsophage idiopathique est un trouble de motricité œsophagienne.

- Pathologie rare, de cause inconnue, avec pic de fréquence entre 20 et 40 ans.

- Diagnostic évoqué devant une dysphagie, régurgitation et pneumopathies d’inhalation. 

- Confirmer le diagnostic par la manométrie+++

DENTITION

L’achalasie idiopathique ou encore cardiospasme est une Maladie neuromusculaire. C’est la dilatation permanente du calibre de l’œsophage par trouble de la motricité œsophagienne. Ce trouble moteur est caractérisé par :

- Absence du péristaltisme au niveau du corps de l’œsophage ou apéristaltisme.

- Elévation anormale de la pression de base (de repos) du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) (>40-

45mmHg)

- Relaxation incomplète et insuffisante du SIO lors de la déglutition.

MÉTHODES THÉRAPEUTIQUE

+ S’assurer qu’il s’agit bien d’une achalasie primitive et non d’une forme secondaire (=pseudo-achalasie)

=>Processus néoplasiques infiltrant la jonction œsogastrique

+ Place des examens paracliniques

=>Scanner, échoendoscopie

A-Traitements médicaux= myorelaxants :

+ Dérivés nitrités : 5 à 20 mg sublingual 15 à 45 minutes avant les repas - Action : Diminution de la pression de repos du SIO

- Mauvaise tolérance : hypotension, céphalées

+ Inhibiteurs calciques :

. Verapamil (Isoptine®), Nifédipine (Adalate®)

. Dose : 1 à 3 Comprimés par jour avant les repas . Verapamil : diminution de la pression du SIO.

. Seul le Nifédipine a une efficacité cliniquement prouvée

=>Effets secondaires : hypotensions, céphalées, OMI.

=> Les inhibiteurs calciques sont plus utilisés que les dérivés nitrés (moins d’effets secondaires)

+ Injection de toxine botulique :

- 100 UI par injection

- per endoscopique

- 25 UI dans chaque quadrant

- Injection avec une aiguille à sclérose

- Diminue la pression de repos du SIO

* Mécanisme d’action : suppression de la libération d’Acétylcholine par les plexus myentériques

- Avantages :

. Faibles risques de complication

. Peuvent être répétées (2 séances en moyenne)

– Inconvénients :

. Efficacité transitoire (6 mois)

. Récidive dans plus de 50% des cas

B-Dilatation pneumatique endoscoscopique :

+ But : dilacérer les fibres musculaires du SIO

+Technique :

• Dilatation endoscopique à l’aide de ballonnets calibrés

• Augmentation progressive de diamètre :

=> Début à 30 mm =>Puis 35 mm+++, puis 40mm en cas d’échec

• Sous contrôle scopique

+ Principal risque : perforation œsophagienne

=>avec parfois nécessité d’intervention chirurgicale.

+ Complication tardive : RGO.

+ Taux de succès initial de 95%

+ A long terme (>10 ans de suivi), nécessité d’une nouvelle intervention (chirurgie ou dilatation endoscopique) dans

40 % des cas

C-Myotomie endoscopique

D-Chirurgie :

+ Principe de base : Cardiomyotomie extra-muqueuse de Heller

+ But : diminuer la pression du SIO.

+ Moyen :

– section longitudinale de fibres musculaires au niveau du cardia – Extension sur une longueur de 1 à 2 cm vers l’estomac

+ Complications de l’intervention de Heller :

– RGO de fréquence et sévérité variables

=> Pour y remédier, association à un montage antireflux (hémivalve antérieure = technique de Dor ; hémivalve postérieure = technique de Toupet)

+ Les interventions sont souvent effectuées sous laparoscopie

+ Complications précoces: Déchirure muqueuses, perforation

+ Complications tardives : (Plusieurs années après)

- Dysphagies (Echecs ou montages anti reflux trop serrés) 

- RGO/œsophagite de Barrett/cancérisation

INDICATION

Technique	Traitement médical	Toxine botulique	Dilatation endoscopique	Chirurgie
Indications	Sujet très âgé Forme débutante	Espérance de vie courte (<2 ans)	Sujet âgé (>60 ans) Selon choix du patient	Sujet jeune (< 20 ans) Selon choix du patient
Contre-indications	Relatives : effets secondaires	A l’anesthésie générale	A l’anesthésie générale	A l’anesthésie générale

CONCLUSION

- Trouble moteur primitif de l’œsophage - Eliminer un cancer

- Manométrie œsophagienne.

- Traitement est essentiellement endoscopique ou chirurgical.