INTRODUCTION
L opacification uni ou bilatérale du cristallin avec baisse de l acuité visuelle.
-C'est la première cause de cécité réversible au Maroc
50 000 nouveaux cas/ an Maroc
-La prévalence augmente avec l espérance de vie. ( 73 ans en 2006 )
-la microchirurgie a complètement changé le pronostic
Mais la Dadsie sévit encore dans notre pays!!!!! .
PHYSIOPATHOLOGIE
+ Cristallin = lentille transparente biconvexe maintenue en place par la zonule de zinn
*2 partie: noyau et cortex
*contenus dans un sac capsulaire.
*puissance:21 D ( 19 à 30 D)
*Organe de l'accomodation.
*Presbytie: Perte progressive de l'accomodation.
+Régénération permanente des fibres
–Catabolisme du glucose intracristallinien
+L épithélium cristallinien se différencie dans la région équatorial fibres tout au long de la vie
+Noyau : fibres anciennes sans activité métabolique
+Cortex : fibres jeunes avec activité métabolique intense → transport actif de cations
+Perturbation de cette homéostasie → cataracte
+Mécanismes de cette perturbation :
–Anatomiques : plaie de capsule
–Hydratation excessive, modification de ph, Ph osmotiques, déséquilibre chimique, intervention enzymatique
→Seul moyen de réponse à l agression = Opacification
+Consequences :
- Opacification corticale induit l accumulation de liquide hypo oncotique →diffraction de lumière
-Opacification nucléaire → dispersion de lumière causée par de
mégaprotèines + ↑ du pouvoir réfractif du cristallin
DIAGNOSTIC POSITIF
Signes fonctionnels :
-BAV progressive : sensation de brouillard, de voile
-Éblouissement, gêne en lumière vive par diffraction lumineuse sur
les opacités, photophobie, myopie, diplopie
Examen clinique : examen bilatéral et comparatif+++
A-ETUDE DE L ACUITE VISUELLE DE PRES ET DE LOIN :
* Soit BAV de loin, conservée de prés
* Soit BAV de prés et de loin ( cataracte sous capsulaire postérieure)
B-EXAMEN A LA LAMPE A FENTE DU SEGMENT ANTERIEUR ET DES
ANNEXES:
*Tonus oculaire à l aplanation : normal en l absence de pathologie
associée.
*Cristallin ( examiné après mydriase )
- Importance de la cataracte :
+ La cataracte nucléaire
+ La cataracte sous capsulaire postérieure
+ La cataracte corticale
+ La cataracte totale
+ La cataracte polaire ant ou post
C-EXAMEN DU SEGMENT POSTERIEUR: Fond d'oeil bilatéral systématique.
* Aspect du pôle postérieur ( nerf optique, macula)
* Rétine périphérique ( examen au verre à 3 miroirs) : recherche de lésions prédisposant au décollement de rétine.
D-EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
+ Echographie oculaire :
-Recherche d un décollement de rétine si le FO n est pas
visible cliniquement
-Calcul de la puissance de l implant+++
*kératométrie
*Mesure de la longueur axiale
*Plusieurs formules : Holladay , SRKT
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
A -CATARACTE SENILE :
- Forme de cataracte la plus fréquente
-Le plus souvent bilatérale, asymétrique
-Corticale, la plus fréquente
-Évolution rapide ( surtout pour les formes sous capsulaires postérieures)
-Opacification totale dans les délais variables
B-CATARACTES TRAUMATIQUES :
-Cataractes traumatique+++
*Cause importante de cécité monoculaire chez le sujet jeune.
*Circonstance: AT, jet de pierre (enfant)
*Mécanisme:
→Traumatisme contusif: (aspect classique: sous capsulaire
postérieur en feuille de fougère).
→Traumatisme perforant la capsule cristallinienne, une fois ouverte, permet au cortex de s imbiber d humeur acqueuse et se gonfler.
*Faire Rx orbite face et profil : CE
*Si pas de passage, faire une échographie: HIV, CE, DR.
→Agents physiques: électrocution, chaleur, radiation ionisantes
(rayons x, B, gamma, neutrons) infrarouges ou ultraviolet.
*Risque d'amblyopie chez l enfant.
*Une intervention d'urgence s impose.
C-CATRACTES PATHOLOGIQUES :
1/Cataracte consécutive à une pathologie oculaire :
* Myopie forte
* Glaucome ( chirurgie anti-glaucomateuse surtout)
* Iridocyclite grave
* Affections dégénératives de l'uvée
* Affections du segment postérieur
*Post chirurgie endoculaire ou iatrogène.
2/Cataractes consécutives à une pathologie générale :
→Diabète +++
- Il faut distinguer la cataracte diabétique vraie de la cataracte sénile banale du sujet diabétique âgé.
- La vraie cataracte diabétique est:
* Rare, apparaissant chez le sujet jeune 15 25 ans,
* D'évolution rapide, réversible au début sous équilibre strict du diabète,
* De siége sous capsulaire postérieur ( au maximum: aspect en tempête de neige).
→Trisomie 21
→Corticoïdes +++
*La corticothérapie peut être :
+ locale ( responsable également d'un glaucome cortisonique) les plus cataractogènes étant ceux à fort pouvoir anti inflammatoire.
+ générale: plus rarement en cause, surtout à fortes doses, la cataracte apparaissant le plus souvent après un an de traitement.
*Aspect:
+ cataracte bilatérale souvent symétrique
+ sous capsulaire postérieure
+ acuité visuelle de prés est précocement altérée
*Évolution à l arrêt du traitement: stabilisation, parfois diminution ou aggravation .
D-Cataractes congénitales:
- Affection grave : risque d amblyopie+++
- Isolée ou associée à des malformations oculaires ou générales
complexes.
- Urgence diagnostique et thérapeutique:
*TTT chirurgical précoce
*TTT d'amblyopie
-Circonstances de découverte: leucorie, stabisme
-Causes:
→ Héréditaires 20 %
→ Embryopathie: 10 %(rubéole, toxoplasmose)
→ Syndromes malformatifs
TRAITEMENT
TRAITEMENT CHIRURGICAL:
La seule thérapeutique curatrice de la cataracte:
Elle consiste en l'ablation du cristallin.
1/Techniques opératoires d extraction
a-Extraction intra capsulaire ( EIC) :
+extraction totale du cristallin.
+le cristallin est enlevé en totalité. En revanche par phénomène de
traction sur le vitré, cette intervention augmente le risque d oedème
maculaire cystoïde et de décollement de rétine. Elle est donc moins
en moins pratiquée.
b-Extraction extra capsulaire ( EEC) +++
+Extraction du noyau et lavage des masses cristalliniennes
restantes.
+Capsule postérieure, zonule et partie périphérique de la capsule antérieure sont laissées en place+++.
+ Cette technique permet de placer le cristallin en position
anatomique en chambre postérieure donc sans contact ni cornéen
ni angulaire.
c-Autres techniques:
* EEC manuelle :
+ technique de référence
+ nécessite une incision large et des sutures : récupération
visuelle moins rapide.
* Phako émulsification :
+ technique de plus en plus utilisée
+ consiste à fragmenter et à aspirer in situ le cristallin par des ultrasns .
+ permet: une ouverture oculaire plus réduite, une chirurgie
sans suture et une récupération visuelle plus rapide.
2/Correction de l'aphakie :
+Laphakie peut être corrigé par l'interposition, sur l'axe optique de
l'oeil, d'une lentille convergente.
+ Ainsi un oeil emmétrope sera corrigé par:
* un verre de lunette d'environ 10 dioptries
* une lentille d'environs 13 dioptries
* ou un implant cristallinien d'environ 21 dioptries.
3/Indications :
* On peut grossièrement schématiser les indications de la technique opératoire en fonction de l'âge du patient et le choix de la correction de l'aphakie en fonction du caractère unilatéral ou non de l'intervention.
* La phacoémulsification avec mise en place d'un ICP dans le sac cristallinien est la technique la plus utilisée +++.
* La date de l'intervention dépend surtout de la gêne visuelle qu' éprouve le malade, de loin et de prés .
4/SURVEILLANCE :
+ Dans 90 % : récupération parfaite de la vision Mais des complications: rares.
+ L'endophtalmie: douleur, rougeur, larmoiement et la BAV
+ Sutures
+ Le décollement de rétine
+ La cataracte secondaire
CONCLUSION
- Affection bénigne et fréquente
- Prise en charge bien codifié
- Intérêt d une bonne évaluation de l état oculaire avant la chirurgie
- Une bonne surveillance: complications
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