INTRODUCTION
- L'ostéomyélite aiguë se définit comme l'infection hématogène de l’os par un germe pathogène qui est habituellement le staphylocoque doré.
- Il s’agit d'une véritable urgence médico-Chirugicale. Elle doit être diagnostiquée précocement, le premier jour, voire les premières heures, et traitée efficacement.
- Diagnostiquée tardivement ou mal traitée, l'évolution se fera vers l'extension de l'infection ce qui peut engager le pronostic vital et surtout le pronostic fonctionnel.
PHYSIOPATHOLOGIE
- La vascularisation de l’os : Au contact du cartilage conjugal, les artères métaphysaires se jettent dans des boucles veineuses, elles-mêmes drainées dans de vastes lacs sanguins anastomosés. Ce dispositif est responsable d’un ralentissement circulatoire important, propice à la fixation et la pullulation microbienne.
- C’est donc au niveau de l'os métaphysaire que se fixe l’agent microbien causal, véhiculé par voie sanguine; il se produit une ostéo-vascularite (thrombose septique) responsable durant les 24 à 48 premières heures, d’un état congestif local entrainant une hyper pression intra osseuse = C'est le stade de début de l’ostéomyélite aiguë. A ce stade la vascularisation métaphysaire n'est assurée que par les vaisseaux musculo-périostées.
- Non ou mal traitée à ce stade, l’évolution va se faire vers la constitution d’un abcès qui va décoller le périoste = c’est le stade d’abcès sous périosté.
- Ce décollement périosté va interrompre la vascularisation métaphysaire d’origine musculo-périosté. Il en résulte une ischémie osseuse, deux conséquences graves=
* L’os métaphysaire ischémié va se nécroser et constituer un séquestre = c’est le stade d’ostéomyélite chronique
* Les antibiotiques administrés à l'enfant n'arrivent plus au foyer infectieux.
CLINIQUE
C’est habituellement d’un membre inférieur, autour du genou, que l’enfant souffre ; plus rarement d’un membre supérieur ou du tronc
1- Signes fonctionnels :
La symptomatologie est d’apparition brutale, chez un enfant en bonne santé, associant deux principaux symptômes :
La douleur spontanée :
intense, continue, exacerbée par le moindre mouvement, siège au voisinage du genou et responsable d’une impotence fonctionnelle absolue. Véritable douleur de fracture.
Le syndrome infectieux :
La température est de 39°- 40°, s’accompagnant de frisson, sueurs, tachycardie, prostration et délire.
Mais des formes atténuées avec température 38°- 38°5 ne sont pas rares. Dans certain cas le syndrome infectieux peut passer inaperçu.
D’où la règle générale de prendre la température de tout enfant qui consulte pour une douleur osseuse.
2- L'interrogatoire de cet enfant ou de ses parents va préciser :
* Mode de début : brutal ou progressif.
* Les signes accompagnateurs.
* Les médicaments prescrits et administrés (antibiothérapie).
* La notion de traumatisme.
En cas de traumatisme déclenchant, il existe toujours un intervalle libre de 1 à 5 jours.
* ATCD : La notion de diabète chez l’enfant ou sa famille, une hémoglobinopathie en particulier une drépanocytose, une maladie infectieuse....
3- Signes physiques :
a- L’inspection : un genou d’apparence normale, sans rougeur, sans tuméfaction, ni lymphangite.
b- L’examen : doux, sans manœuvres brutales et douloureuses, il va :
Permettre d'éliminer une atteinte articulaire : la palpation de l'interligne articulaire n’est pas douloureuse, il n’y a pas d’épanchement articulaire, et la mobilisation passive de l’articulation est possible = l’arthrite est exclue.
- Mettre en évidence une douleur provoquée caractéristique:
* Segmentaire = intéressant toute la région métaphysaire.
* Circonférentielle = provoquée par la moindre pression sur tout le pourtour de la métaphyse.
La découverte de cette douleur métaphysaire, s’accompagnant de fièvre et d’apparition brutale doit faire poser le diagnostic d’ostéomyélite aiguë au stade de début et faire démarrer le traitement antibiotique.
- Rechercher d’autres localisations :
* Osseuses: Par l’examen systématique des métaphyses des os longs et des articulations.
* Viscérales : En particulier pulmonaire et péricardique.
- Chercher une porte d’entrée qui peut être apparente, cutanée (furoncle, pyodermite) ou inapparente (rhino-pharyngé..).
EXAMEN COMPLÉMENTAIRE
Ils permettent d’identifier le germe et de suivre l’évolution de la maladie.
1- Biologiques :
- Formule numération sanguine = hyper leucocytose à polynucléaires neutrophiles.
- VS et CRP sont accélérées.
- L’hémoculture, faite en urgence va permettre d’isoler le germe pathogène dans 33% des cas.
- Prélèvements périphériques (des éventuelles portes d’entrée)
- Ponction osseuse de la région métaphysaire.
2- Radiologiques :
* La radiographie standard de face et de profil est normale à ce stade.
* Scintigraphie : hyperfixation.
* Echographie permet de détecter la présence d’un abcès et le situe.
* TDM utile pour l’examen du rachis et du bassin
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
1- Rhumatisme articulaire aigu :
Le diagnostic d’ostéomyélite aiguë peut se discuter avec celui de RAA dans sa forme mono articulaire. Mais dans ce dernier cas l’articulation est atteinte et sa mobilité est douloureuse.
2- Contusion, Entorse :
La notion de traumatisme peut faire penser au diagnostic de contusion ou d’entorse, mais la présence de température, la notion d’intervalle libre doit faire penser au diagnostic d’ostéomyélite aiguë.
3- les leucoses aiguës, drépanocytose.
4- les tumeurs malignes des os surtout le sarcome d’Ewing.
FORME CLINIQUE, EVOLUTION ET COMPLICATION
1- L’ostéomyélite aiguë au stade d’abcès sous- périosté
En plus des signes cliniques déjà décrits au stade de début (douleur, fièvre, impotence fonctionnelle) ils apparaissent des signes inflammatoires locaux = tuméfaction, rougeur, chaleur de siège métaphysaire.
L'examen radiologique montre un œdème important des parties molles et dans certains cas des signes ostéo-périostées= réaction périostée, lyse métaphysaire et ostéoporose.
Le diagnostic est confirmé par l’échographie qui montre l’épanchement.
2- L’ostéomyélite subaiguë :
enfant souffre peu, lorsque les signes cliniques et biologiques sont discrets, il est difficile de penser à l’infection. L’examen clinique est essentiel pour localiser la zone malade.
Les signes radiologiques sont bien plus explicites : ossification périostée, abcès intra osseux de Brodie, transparence osseuse excessive, lacune mal limitée...
La scintigraphie osseuse et l’IRM sont d’une grande aide.
3- L’ostéomyélite chronique :
clinique : la symptomatologie est variable, douleur fièvre, abcès fistulisé pendant des phases de rémissions.
Des déformations orthopédiques peuvent enrichir ce tableau : raccourcissement d’un membre, déviation articulaire, pseudarthrose, etc.…
radiologie : l’examen radiologique va monter la présence de séquestre osseux et un aspect +/- condensé du tissu osseux.
4- Forme du nouveau-né et du nourrisson :
En cas d’ostéomyélite, l’évolution se fait d’emblée sous forme d’ostéo-arthrite.
Le maître symptôme est l’impotence fonctionnelle avec aspect pseudo paralytique du membre atteint.
Les signes radiologiques sont précoces = signes d’épanchement intra-articulaire avec ou sans lésions osseuses.
En cas de doute la ponction articulaire confirme le diagnostic.
5- Formes cliniques selon la localisation :
L’ostéomyélite aiguë peut toucher n’importe quel os, mais elle est surtout fréquente au niveau des métaphyses fertiles des os longs « près du genou, loin du coude »
TRAITEMENT
C’est une urgence médicochirurgicale qui suppose l’antibiothérapie dans le quart d’heure et le plâtre dans les deux heures- LAURENCE (1963).
Trépied thérapeutique : antibiothérapie – drainage – immobilisation
1-Médical :
Choix de l’antibiotique :
Le traitement médical est basé sur l'antibiothérapie qui doit respecter les
règles suivantes : Antibiotique bactéricide à large spectre et à bonne diffusion dans les tissus osseux et le liquide articulaire.
- chez l’enfant de plus de 3ans:
Antibiotique anti-staphylococcique (sauf quand l’examen bactériologique trouve un autre germe).
Associer deux antibiotiques synergiques par exemple = Une pénicilline du groupe M, une céphalosporine de première génération ou l’acide fucidique à un Aminoside.
- chez l’enfant de moins de 3ans: une céphalosporine de troisième génération
- Durée du traitement :
a - Pendant la phase attaque (10 jours), les antibiotiques sont administrés par voie parentérale en milieu hospitalier, l’aminoside est arrêté le 10ème jour.
Surveillance par NFS, CRP, VS à J3, J7, J10.
b- Pendant la phase d’entretien : En cas d’évolution favorable, on garde un seul antibiotique qu’on administre par voie orale, le délai de guérison dépend de l’étendu de l’atteinte osseuse (en moyen 4 à 6 semaines).
c- Arrêt du traitement :
après régression complète des signes cliniques, stabilisation des signes radiologiques et surtout après retour à la normale de la vitesse de sédimentation et la C réactive protéine.
2-Orthopédique :
Mise au repos par traction du membre atteint ou son immobilisation plâtrée, elle est impérative permettant une surveillance quotidienne.
3-Chirurgical :
* Une collection suppurée doit être recherchée tout au long de l’évolution. Toute collection diagnostiquée doit être drainée (Drainage aspiratif).
* Une décompression métaphysaire (forage, trépanation) : pour diminuer la pression intra-osseuse et drainer le pus.
CONCLUSION
* Urgence médicochirurgicale : Traitement précoce à la phase aigue.
* Si diagnostic tardif : Pronostic fâcheux et séquelles importantes.
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