LA CAVITE ORBITAIRE

INTRODUCTION

- L’hémoptysie est une hémorragie menaçant le pronostic vital par asphyxie. On ne meurt pas de choc hémorragique lors d’une hémoptysie.

- Expectoration du sang provenant des voies aériennes sous-glottiques.

- Diagnostic : rejet du sang rouge, aéré spumeux par la bouche et parfois par le nez au cours d’un effort de toux, provenant des vois aériennes sous-glottiques.

- Il est important de savoir distinguer l’hémoptysie (diagnostic différentiel)

+ Hématémèse : faite de sang, parfois mêlée à des aliments, et émis lors d’un effort de vomissements; 

+ Epistaxis

- L’évolution d’une hémoptysie est imprévisible.

- L’hémoptysie de grande abondance peut engager le pronostic vital du patient.

CONDUITE A TENIR

A-Evaluer la gravité : Le risque vital est le décès par asphyxie secondaire à la noyade par inondation alvéolaire de sang.

1-Etat respiratoire :

- FR, signes de lutte

- Saturation périphérique en oxygène (SaO2) - Gazométrie artérielle

2-Volume de l’hémoptysie :

- L’interrogatoire est peu fiable, l’évaluation par le patient de la quantité de sang craché est difficile à interpréter. Il faut donc utiliser des éléments objectifs : cuillère à café, verre…

Grande abondance si >300ml/jour

3-Terrain : sévère si :

- Insuffisants respiratoires : mucoviscidose, BPCO. - Anticoagulation efficace : TP/TCA

- Origine artérielle pulmonaire - Aspergillomes.

4-Anémie :

- Surmortalité si Hb< 10

- Hémogramme en pré-transfusionnel : groupes ABO, Rhésus et RAI. - Demande de sang.

B-Localiser l’origine du saignement :

1-Clinique : 

Interrogatoire et examen clinique permettent parfois de suspecter une étiologie (tuberculose, cancer)

2-Radiologie :

a-Radiographie de thorax en urgence :

- Anomalies aspécifiques : infiltrat alvéolo-interstitiel des bases (inhalation) ou du territoire hémorragique. - Images évocatrices : opacité excavée, atélectasie, opacité nodulaire…

b-Scanner thoracique : 

si radio de thorax n’aide pas au diagnostic topographique et étiologique

La tolérance respiratoire doit être correcte et réalisation sous surveillance+++ 

c-Fibroscopie bronchique : 

en urgence ou semi-urgence selon la tolérance respiratoire Préférée à la TDM si saignement actif ou après TDM pour la guider si l’hémoptysie est tarie.

- Diagnostic :

localisation du saignement, aspect endo-bronchique, aspiration bronchique (recherche de BK) 

- Thérapeutique

d-Angio-scanner thoracique

C-Etiologies :

Les étiologies les plus fréquentes d’une hémoptysie :

Non révélatrice	Traumatisme ou autre contexte évident
Révélatrice	Tuberculose++
	Cancer bronchique++
	Dilatation des bronches
	EP
	ICG (OAP)

D-Traitement :

1-Hospitalisation : systématique en USI ou en Réanimation. 

2-Mesures générales :

- Améliorer l’hématose : Oxygénothérapie nasale, Ventilation mécanique si détresse respiratoire, Fibro-aspiration - position ½ assise, monitoring cardiaque, TA, SpO2 adaptée à la saturation, 2VVP, gardé à jeun,

-2VVP, prélèvements : NFS, TP, INR (si AVK), groupage avec demande sang et transfusion -Remplissage vasculaire (attention en cas insuffisance cardiaque)

-Aviser le réanimateur et le pneumologue de garde

3-Tarir le saignement :

a-Correction des troubles de l’hémostase :

Arrêt voire antagonisme d’un traitement anticoagulant (vitamine K, protamine…) 

b-Endoscopie :

- Fibroscopie : endoscopie souple : instillation d’adrénaline, terlipressine (Glypressine®), de sérum physiologique glacé.

- Endoscopie interventionnelle :

Endoscopie au tube rigide : traitement des lésions proximales (tumeur de trachée…), laser, endoprothèses.

- Vasoconstriction : vasoconstricteurs par voie systémique :

* Glypressine®

* CI : cardiopathie ischémique, hyponatrémie 

* Surveillance ECG et natrémie quotidienne.

c-Artério-Embolisation Bronchique Sélective (AEBS) : 

traitement radio-interventionnel endo-vasculaire. d-Chirurgie thoracique : pas en 1èreintention, c’est un traitement de sauvetage

-En urgence : Lobectomie, pneumonectomie d’hémostase ou ligature d’un tronc artériel ectopique

-A distance : certaines lésions (foyer de DDB, aspergillome…) peuvent faire l’objet d’une résection anatomique (lobectomie ou pneumonectomie) préventive si le risque de récidive est important.

CONCLUSION

- Urgence :

* Diagnostique : localisation et cause du saignement 

* Thérapeutique : tarir le saignement