LA CAVITE ORBITAIRE

INTRODUCTION

- Acidose métabolique à trou anionique élevé associé à une hyperglycémie, une hypercétonémie et une cétonurie franche.

- Complication majeure du diabète en particulier insulinodépendant

- C’est la conséquence d'une carence aigue absolue ou relative en insuline, à l’origine d’une hyperglycémie et lipolyse, Il en découle : 

- Syndrome cardinal (déshydratation, perte de poids, AEG, Sd. Polyuro-polydipsique) 

- La céto-acidose (cétonémie, cétonurie, acidose métabolique)

- Troubles Hydro-électrolytiques - Urgence métabolique.

- Mortalité+++

DIAGNOSTIC

A- Interrogatoire :

- Age, ATCD médico-chirurgicaux, facteur déclenchant (arrêt d'insulinothérapie, foyer infectieux, grossesse, traumatisme, chirurgie, corticoïdes, b2mimétiques)

- Signes fonctionnels :

* Syndrome polyuro-polydypsique

* Dyspnée, Douleur abdominale diffuse, vomissements

B- Signes généraux :

- Troubles de conscience (agitation, obnubilation, voire coma).

- TA : normale/abaissée, tachycardie, FR >20.

- Déshydratation intracellulaire (soif, sécheresse des muqueuses, cerne).

- Déshydratation Extracellulaire (plis cutanés, yeux excavés, hypotension).

C- Signes physiques :

- Polypnée ample et profonde (dyspnée de Kusmul). - Odeur acétonique de l'haleine.

- Examen général :

* Confirme l'absence d'atteinte viscérale ou neurologique 

* Recherche cause déclenchante.

D- Paraclinique : 

+ BIOLOGIE :

- BU : Glycosurie+++, Acétonurie+++ (≥2croix)

- Glycémie capillaire >2.5g/l sauf pour la femme enceinte si Glycémie>2g/l, on recherche l’acétonurie. 

- NFS, VS, CRP : infection?

- Ionogramme : kaliémie et natrémie variable, mais souvent basse, réserves alcalines.

- Urée, créatinine =>IRA fonctionnelle.

- GDS : Acidose métabolique (pH↘, hypocapnie, bicarbonates↘) 

- Bilan infectieux : Prélèvements locaux, ECBU, hémoculture...

+ IMAGERIE : Rx poumon, ASP, 

+ ECG : signes de dyskaliémie, trouble de rythme, de l'excitabilité.

TRAITEMENT

A- Hospitalisation

B- Mesures générales :

- Position demi-assise, Arrêt d'alimentation pendant 6 à 24h 

- 2 VV de bon calibre

- SG, SU, scope

- Bilan initial : NES, CRP, Glycémie, Ionogramme, GDS, urée, créat, Bilan infectieux.

C- Mesures de réanimation :

1) Libérer les voies aériennes

2) Oxygénothérapie au masque, ventilation assistée si coma ou détresse respiratoire

3) Si collapsus : perfusion des macromolécules

- Réhydratation : Ne pas dépasser 4l/m² pendant les premières 24h

Chez l'adulte :

* On commence par 1 à 2L de SSI . Puis SG5% avec électrolytes

Chez l'enfant :

* Durant les 2 premières heures : SSI : 10ml/kg/h

* Puis : SG 5% avec électrolytes : 3l/m²/24h (SC : 4P+7/ P+90).

- Correction des troubles électrolytiques :

* Apport en sodium : 4g NaCI/l

* Apports en potassium : après ECG + Ionogramme, généralement à partir du 3èmelitre sauf hyperkaliémie ou anurie, sans dépasser 2g/h.

- Correction de la cétose : Insuline rapide IV

* À la seringue électrique 0.1 UI/Kg/h (0,05 UI/kg/h si nourrisson) ou en bolus IV ou IM 0,05-0,1 UI/kg/h 

* Lors de la disparition de la cétose on passe (après bolus IV) aux injections SC toutes les 3 à 4h selon la glycémie capillaire.

* Il vaut mieux apporter du sucre que de diminuer les doses d'insuline quand la glycémie atteint 2,5 g/l 

* La glycémie doit rester >2,5 g/l pendant les 24 premières heures.

- Correction des troubles acido-basique : Apport de bicarbonates à 14‰ seulement si pH<7.10 ou hypokaliémie menaçante.

D- Traitement de la cause déclenchante.

E- Surveillance :

- Clinique : pouls, TA, FR, état de conscience, bilan hydrique (diurèse…)

- Glycémie veineuse+ BU chaque heure jusqu’à négativation de l’acétonurie puis glycémie veineuse chaque 4heures.

- Gaz du sang et ionogramme au bout d’une heure du traitement puis toutes les 4heures.

- ECG initial puis régulièrement si dyskalièmie.

CONCLUSION

- La Gestion d'un épisode d’ACD n’est pas complète si la cause n’a pas été identifiée et traitée.

- L’ACD récurrente sans une infection antérieure ou vomissements est presque toujours le résultat des problèmes psychosociaux et l'absence de prise d'insuline.

- Éducation+++ (observance du traitement, mesures diététique,…)