LA CAVITE ORBITAIRE

INTRODUCTION

Cause fréquente de consultation urgente.

Le problème essentiel est d’ordre étiologique, car certaines étiologies, en particulier d’origine cardiovasculaires, mettent en jeu le pronostic vital et nécessitent un traitement d’urgence.

Un interrogatoire précis et un examen clinique minutieux complété par l'ECG permettent souvent d’orienter le diagnostic étiologique.

DÉMARCHE DIAGNOSTIC

Interrogatoire +++

Analyse du terrain :

+  Facteur de risques (athérosclérose, maladie thromboembolique)

+  Antécédents (cardiovasculaire, respiratoires, digestifs)

+  Traitement en cours.

Caractéristiques de la douleur :

+  Le type (constrictive, brûlure, déchirure, picotements, pincements…)

+  Le siège (punctiforme, rétrosternale en barre, basithoracique…)

+  Les irradiations (aux épaules, la mâchoire inférieure, bras gauche, dos…)

+  La durée et le mode d'installation (brutal ou progressif)

+  Les facteurs déclenchants (effort, stress, repas, pression pariétale…)

+  Le mode évolutif (continu, paroxystique)

+  Les facteurs calmants (repos, dérivés nitrés, antéflexion, alimentation…)

Les signes d'accompagnement :

+  Généraux : fièvre, anorexie, troubles de la conscience…

+  Respiratoires : dyspnée, toux, expectoration, hémoptysie…

+  Cardiovasculaires : palpitations, lipothymies ou syncopes, claudication intermittente…

+  Digestifs : pyrosis, vomissements, hématémèse…

Examen clinique 

Examen cardiovasculaire

+  Mesure de la pression artérielle aux deux bras.

+  Palpation comparative de tous les pouls périphériques.

+  Auscultation précordiale et des axes vasculaires.

+  Recherche de signes d’insuffisance ventriculaire droite.

+  État veineux et trophique des membres inférieurs.

Examen de l’appareil respiratoire

+  Auscultation, palpation et percussion des champs pulmonaires.

+  Recherche d’une cyanose, d’un hippocratisme digital.

Examen général complet :

+  Examen de l’abdomen

+  Examen neurologique

+  Examen du rachis et du gril costal.

Examens complémentaires

Parmi ces examens, les plus importants sont l'ECG et la radio thoracique, les indications des autres explorations devant être discutées cas par cas en fonction de l'orientation diagnostique : GDS, enzymes cardiaque, D-Dimères…

SIGNE DE GRAVITE

Certains signes de gravité pouvant imposer des gestes immédiats de réanimation sont à rechercher d’emblée +++

Signes cardiovasculaires

+  Collapsus, état de choc ou, au contraire, poussée hypertensive.

+  Signes d’insuffisance cardiaque gauche.

Signes respiratoires

+  Cyanose marquée, polypnée extrême.

+  Épuisement respiratoire.

+  Signes d’encéphalopathie hypercapnique : astérixis, agitation, puis troubles de la conscience.

ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE

Orientation étiologique et conduite à tenir spécifique :

Douleurs d’origine cardiovasculaire : +++

1- Insuffisance coronarienne : syndrome coronarien aiguë

Angor d’effort

+  Elle se traduit par une douleur angineuse qui dans sa forme typique et stable se résume à une douleur rétrosternale en barre, constrictive, brève, irradiant surtout à la mâchoire inferieure et au bras gauche, provoquée par l’effort et calmée par la prise de trinitrine en sublinguale en moins de 3 min.

+  L'examen clinique, bien que souvent normal, il recherchera d’autres localisations athéromateuses, les signes de dyslipidémie.

+  L'ECG est généralement normal en dehors des crises douloureuses mais objective parfois des troubles de repolarisation (un sous décalage du segment ST) ou une séquelle d'infarctus (onde Q de nécrose).

+  Cas douteux : épreuve d’effort + scintigraphie au thalium, coronarographie (dernier recours).

+  Explorations en ambulatoire après remise d’une ordonnance d’aspirine et de trinitrine en spray.

Angor instable ou syndrome de menace

+  L’angor instable est défini par la survenue de crises d’angor plus intenses et plus fréquentes, pour des efforts minimes ou au repos, plus longues et moins sensibles à la trinitrine que l’angor stable.

+  Il réalise des formes de sévérité intermédiaire entre l’angor d’effort et l’IDM (angor aggravé ou crescendo, angor de novo, angor de repos, angor de Prinzmetal) mais impose l’hospitalisation en USI cardio du fait du risque de survenue d’un IDM.

+  Anomalies variées de l’ECG (tout sauf un sus-décalage du segment ST) qui peut être normal en postcritique.

+  Elévation des enzymes cardiaques (troponine) minime possible en cas d’évolution vers un infarctus rudimentaire (IDM non-Q)

+  Traitement :

o   Dérivés nitrés, bêtabloquants, inhibiteurs calciques (Prinzmetal).

o   Aspirine, héparine ± Anti GP IIb/IIa

o   Coronarographie en vue d’une revascularisation.

Infarctus du myocarde

+  Il réalise une douleur angineuse prolongée (> 30min) avec un sus-décalage du segment ST à l’ECG, et trinitro-résistante.

+  L’élévation enzymatique retardée confirme le diagnostic.

+  Traitement en urgence :

o   Reperfusion par thrombolyse ou angioplastie

o   Bêtabloquants, aspirine, héparine

2- La péricardite aigue :

+  Douleur pseudo angineuse aggravée par l’inspiration profonde et soulagée par l’antéflexion, de durée variable et insensible aux dérivés nitrés. Le contexte infectieux récent et la fièvre immédiate sont les éléments évocateurs du diagnostic.

+  L’examen clinique recherche le frottement péricardique (pathognomonique) et surtout des signes en faveur de tamponnade.

+  Il peut être confirmé par l’échocardiographie lorsqu'elle met en évidence un épanchement péricardique significatif.

+  Traitement symptomatique par aspirine, l’héparine et la thrombolyse sont strictement contre-indiquées.

3- La dissection aortique :

+  La douleur est très intense, d’emblée maximale, de siège thoracique haut, avec souvent des irradiations dorsales et lombaires.

+  L’examen clinique  recherche une asymétrie tensionnelle, abolition d’un pouls, un souffle diastolique d’insuffisance aortique.

+  Suspectée sur le contexte (syndrome de Marfan, HTA), la normalité de l’ECG ainsi que l’élargissement du médiastin.

+  Confirmation diagnostique en urgence par échographie cardiaque trans œsophagienne ou angioscanner.

+  Traitement :

o   Contrôle strict de la PA, l’héparine et la thrombolyse sont formellement contre-indiquées.

o   Chirurgie en urgence si dissection de l’aorte ascendante (types I et II de De Bakey ou A de Daily-Stanford)

4- Embolie pulmonaire :

+  La douleur est typiquement brutale, basithoracique, angoissante, ↑ par les mouvements respiratoires, survient dans un contexte évocateur de thrombose veineuse et pouvant s’accompagner de dyspnée, hémoptysie, signes de défaillance droite…

+  L’ECG (non spécifique), les gaz du sang (hypoxie, hypocapnie), la radio thoracique (souvent normale à la phase aigüe, surélévation de la coupole, épanchement pleural, atélectasies en bandes sus-diaphragmatiques) sont évocateurs du diagnostic.

+  Le dosage des D-Dimères si < 500UI exclue le diagnostic.

+  Le diagnostic est affirmé par la scintigraphie pulmonaire de ventilation et perfusion et/ou l’angioscanner thoracique.

+  Le traitement urgent est l’héparinothérapie et, dans certains cas, la thrombolyse.

Douleur d’origine pleuro-pulmonaire :

Douleur pleurale : pneumothorax / pleurésie

Pneumopathie infectieuse (contexte infectieux).

Douleurs d’origine digestive :

Reflux gastro-œsophagien

+  Douleur à type de brûlure rétrosternale ascendante, postprandiale, avec pyrosis, aggravée par l’antéflexion.

+  Diagnostic confirmé par la fibroscopie oeso-gastro-duodénale et/ou la pH-métrie œsophagienne.

Rupture spontanée de l’œsophage (rare)

+  Douleur d’une violence extrême, avec souvent état de choc, contracture abdominale et emphysème sous-cutané cervical.

+  La radiographie de thorax montre un pneumomédiastin et un épanchement pleural gauche aérique.

Spasme œsophagien

+  La douleur simule volontiers une douleur angineuse, par son siège, ses irradiations, sa sédation à la prise de trinitrine.

+  Le diagnostic est donné par la manométrie œsophagienne.

+  Le traitement repose sur les inhibiteurs calciques.

Autres causes digestives : hernie hiatale, cancer de l’œsophage, ulcère sous-cardial, cancer du pancréas.

Douleurs pariétales : elles sont généralement de diagnostic facile car bien localisées, déclenchées par les mouvements du thorax et reproduites par la palpation.

+  Syndrome de Tietze (douleur de l’articulation chondrocostale ou sterno-claviculaire reproduite par la palpation)

+  Syndrome de Cyriax (subluxation de l’articulation antérieure des 8^ème, 9^ème et 10^ème côtes → irritation du nerf intercostal à l’origine d’une douleur d’apparition brutale du rebord costal antérieur pouvant irradier vers l’hypocondre et l’épigastre)

+  Fracture de côte : fracture classique post-traumatique ou fracture pathologique sur néoplasie.

+  Hernie discale : l’examen recherche un syndrome radiculaire.

+  Algies zostériennes : douleur intense type de brûlure, précédant l’apparition de la lésion dermatologique typique.

Douleurs fonctionnelles :

+  Diagnostic d’élimination, notamment des « précordialgies nerveuses autonomes ».

+  Douleur exquise, punctiforme, décrite par le doigt du patient, contexte psychologique particulier (angoisse, sujet neurotonique).

+  Absence de rapport avec l’effort ; plutôt en rapport avec l’émotion, la fatigue.

CONCLUSION

+  Devant une douleur thoracique, il faut d’abord éliminer les 4 urgences cardiovasculaires « PIED » puis les autres étiologies en fonction du contexte et du caractère de la douleur.

+  En dehors des diagnostics évidents (infarctus…), toute douleur angineuse typique sera hospitalisée sauf s’il s’agit s’une symptomatologie d’effort, stable, chez un coronarien connu dont le bilan enzymatique et l’ECG ne sont pas modifiés.

+  On hospitalisera toute douleur thoracique même atypique pour un angor dès lors qu’il existe des anomalies même minimes de l’ECG ou si le patient présente des FDR d’athérosclérose afin d’effectuer une surveillance de 24 à 48h (clinique, ECG, enzy)