LA CAVITE ORBITAIRE

INTRODUCTION

- Les lésions spléniques constituent la 1ere cause d'hémorragie chez les contus de l'abdomen.

- Le traitement est conditionné par la tolérance hémodynamique du saignement et l'étendue de la lésion.
- Un traumatisme splénique doit toujours être évoqué devant : 

• Plaie pénétrante de l’HCG et plus généralement toute plaie de l'abdomen. 
• Tout traumatisme abdominal fermé.

- Signes cliniques non spécifiques.

CAT 

A-Diagnostic :
1-Signes cliniques :
- Signes d'une instabilité hémodynamique ou d'un choc : hypotension, tachycardie, marbrures, nécessité
d'un remplissage massif, oligurie, sueurs...
- Fracture des dernières côtes gauches évocatrices.
- Douleur de l'HCG voire défense.
- Abdomen distendu, mat, augmentant rapidement de volume : hémopéritoine massif.
- Scanner réalisé si patient stable+++ :

•  Bilan des lésions spléniques
•  Volume de l'hémopéritoine
•  Exploration complète de l'abdomen.

2-Hématome sous-capsulaire+++ :
- Diagnostic : échographie ou TDM.
- Contenu par le péritoine : Risque de rupture secondaire+++ (jusqu'au 15jour à la suite du traumatisme). 

- Surveillance prolongée en milieu hospitalier, voire chirurgie préventive. 

B-Prise en charge :
- La PEC initiale doit être commune à celle d'un polytraumatisé.
- L'évaluation initiale doit permettre de différencier deux types de traumatisé :

• Les patients stables ayant donc eu un scanner et chez qui un traitement conservateur va être envisagé  L'embolisation artérielle peut être un traitement complémentaire pour éviter la chirurgie ou la rendre moins morbide.
• Les patients instables malgré un remplissage adapté ou ceux stables mais nécessitant des transfusions > 2 culots, chez qui une laparotomie s'impose en urgence.

- En pratique : traitement médical chez >50% des traumatismés de la rate, avec surveillance en milieu hospitalier de plusieurs jours, et intervention secondaire chez <10% des patients.
Traitement médical : on peut proposer un traitement non opératoire chez les patients STABLES et sans signe en faveur d'une péritonite.
-Les principes sont les suivant :

• Hospitalisation en réanimation
• 2 VVP, voire une voie veineuse centrale et une prise de la PA en continu
• Maintien d'une bonne hémodynamique, correction des troubles hydro-électrolytiques
• A jeun, prévention de l'ulcère de stress
• Antalgiques, voire sédation
• Réchauffage du patient
• Surveillance++++

*Clinique : constantes hémodynamiques, température, transit, douleur, conscience
*Biologie : NFS, ionogramme, hémostase, bilan hépatique, lipase...
*Imagerie : contrôle régulier par scanners abdominaux répétés afin de vérifier la bonne
évolution et la résorption des lésions.
-On ne draine pas un hémopéritoine si on réalise un traitement médical.
-Durée de surveillance : adaptée aux lésions sur le scanner qui doit être répété au cours de l'hospitalisation.
-Maintenir l'hospitalisation en moyenne une semaine (dépister la rupture d'un hématome sous- capsulaire/exemple).
-Si nécessité, les principes du traitement chirurgical :

• Incision médiane
• Exploration, prélèvement de l'hémopéritoine pour examen bactériologique.
• Evacuation de l'hémopéritoine.
• Splénectomie+++, envoi de la pièce en anatomopathologie
• D'autres thérapeutiques sont possibles mais déconseillées chez le polytraumatisé : mise en place d'un filet, splénectomie partielle, tamponnement par mèche ou colle...
• Drainage aspiratif, fermeture

C-Suite de la prise en charge : les complications à surveiller :

• Pancréatite aiguë par lésion de la queue du pancréas
• Thrombocytose réactionnelle
• Infections du splénectomisé (OPSI)

Le patient doit être éduqué aux risques inhérents à une splénectomie :

 

PROPHYLAXIE POST-SPLENECTOMIE

• Antibioprophylaxie par amoxicilline post opératoire immédiate (1 gx3/j) avec relais dans les 30 jours qui suivent par oracilline : 1MU x2/j pendant 5ans chez l'enfant et 2ans minimum chez l'adulte.
• Vaccination anti-pneumocoque tous les 5 ans,
• Vaccination anti-grippe tous les ans,
• Vaccination anti-hœmophilus tous les 10 ans,
• Vaccination anti-méningocoques A +C si adulte jeune.

NB : Aspirine à faible dose si thrombocytémie.

CONCLUSION 

- Organe le plus souvent atteint lors des contusions abdominales
- Urgence médico-chirurgicale+++