LA CAVITE ORBITAIRE

INTRODUCTION

- Les traumatismes thoraciques sont fréquents.

- Causes : AVP+++, chutes, agressions (armes blanches+++), AP, AT… - Dans 30%, s’inscrit dans cadre d’un polytraumatisme.

- Urgence vitale.

- Mécanisme lésionnel oriente diagnostic des lésions possibles.

- Traumatismes thoraciques graves = entraînent défaillance respiratoire et/ou hémodynamique initiale ou différée

→tous les traumatismes thoraciques sont potentiellement graves en raison des lésions occultes fréquentes (contusion pulmonaire, lésions trachéo-bronchiques…) →importance du bilan lésionnel+++. 

MECANISME

A- Mécanismes lésionnels :

1. Traumatismes directs :

- Lésions pariétales, parenchyme pulmonaire et organes sous-jacents.

- Origines :

Agents contondants contusion organes sous-jacents et à distance.

Agents pénétrants (projectiles, arme blanche) lésions pénétrantes ou transfixiantes.

Compression thoracique directe désinsertion troncs vasculaires, ruptures alvéolaires (glotte fermée).

Compression thoracique par transmission d’une onde transdiaphragmatique (compression abdominale).

2. Traumatismes indirects :

- Dégâts intra-thoraciques majeurs sans lésion pariétale.

- Origines :

Lésions de décélérations (AVP, chute) contusions viscérales, rupture trachéobronchique, lésions médiastinales

graves (rupture de l’isthme aortique+++).

Blast (explosion) parenchyme pulmonaire (rupture tympanique à l’otoscopie = choc suffisant pour créer lésions pulmonaires).

B- Mécanismes des détresses vitales :

1. Détresse respiratoire :

a. Altération mécanique ventilatoire :

Lésions pariétales : factures de côtes et atteinte musculaire => douleur invalidante+++ => 

-Hypoventilation alvéolaire → Hypoxie

-Inhibition toux →Atélectasie→Hypoxie

-Encombrement bronchique→Atélectsie→Hypoxie

Epanchement pleural : pneumothorax compressif aggrave collapsus pulmonaire et gêne retour veineux => détresse cardiorespiratoire.

b. Inadéquation ventilation-perfusion : effet shunt (perfusion région non ventilée) aggravant l’hypoxémie, secondaire à hémopneumothorax, contusion pulmonaire => OAP lésionnel, SDRA.

2. Détresse hémodynamique :

- Choc hémorragique : hémothorax, hémomédiastin, plaie extra-thoracique (scalp, hémopéritoine…).

- Choc cardiogénique : traumatisme cardiaque, tamponnade… - Choc hypovolémique par section médullaire (vasoplégie).

BILAN LESIONNEL

A- En pré-hospitalier :

1. Rachis cervical : collier cervical rigide avec immobilisation de la tête en rectitude.

2. Recherche et PEC d’une détresse vitale :

- Respiratoire : polypnée, bradypnée, signes de lutte, cyanose, emphysème sous-cutané, anomalie auscultatoire → PEC : libération VAS, oxygénation, VA, drainage, sonde gastrique, analgésie.

- Circulatoire : tachycardie, pouls mal perçu, hypoTA, marbrures, pâleur… →PEC : VVP, remplissage, drogues

vasoactives, pantalon antichoc.

- Neurologique : GCS, déficit neurologique PEC : GCS<8 -> intubation-ventilation.

3. En parallèle : interrogatoire (terrain (âge, ATCD, médicaments), circonstances (AVP, chute…), heure, mécanisme), examen clinique sommaire.

B- A l’hôpital :

1. Mise en condition : VVP, O2, monitorage (scope, TA, SpO2), monitorage PVC PAI, sondage, analgésie, bilan initial (groupage, NFS, hémostase, ionogramme, GDS).

2. Stabilisation fonctions vitales.

3. Examen clinique complet : Thoracique :

Inspection : plaie, orifice d'entrée/sortie, enfoncement pariétal, hématome Palpation : points douloureux, emphysème sous-cutané.

Percussion : matité, tympanisme. Auscultation : wheezing, sibilants… Général (abdominal, cervical…).

ECG : décalages ST, troubles conduction ou rythme (contusion myocardique).

4. Examens complémentaires d’urgence :

Avec l’examen clinique, permettent de savoir si un drainage thoracique ou chirurgie (thoracique ou non) sont nécessaires en URGENCE.

Radiographie thorax : pneumothorax, hémothorax, emphysème, contusion, signes évocateurs de rupture aortique ou d’hernie diaphragmatique.

Echographie FAST : épanchement intrapéritonéal, lésion viscérale traumatique.

Rachis cervical profil Bassin face

Echographie trans-thoracique, trans-œsophagienne+++ : hémothorax, hémopéricarde, contusion myocardique…

5. examens en seconde intention : patient stable ou stabilisé TDM corps entier+++

Artériographie : diagnostique (lésions vasculaires) et thérapeutique (embolisation).

Fibroscopie bronchique : inhalations bronchiques, hémoptysies, ruptures trachéobronchiques.

6. Surveillance+++ : clinique (constantes, examen clinique), paraclinique (imagerie, biologie).

CONCLUSION

- Urgence vitale.

- Mécanisme => oriente vers lésions.

- Patients instables => mesures réa + bilan lésionnel minimal.

- Patients stables ou stabilisés => bilan lésionnel complet + traitement + surveillance.