LA CAVITE ORBITAIRE

INTRODUCTION

Erythrocytopathie parasitaire due à un protozoaire du genre plasmodium falciparum ; seule espèce pouvant donner un accès pernicieux palustre potentiellement mortelles.

Le paludisme grave ou pernicieux peut être inaugural ou fait suite à une primo invasion négligée ou mal traitée. Il peut survenir jusqu’à 2 mois après un retour d’une zone d’endémie (paludisme grave d’importation).

Urgence médicale, diagnostic et thérapeutique, qui mit en jeu le pronostic vital.

DIAGNOSTIC

Circonstances du diagnostic : Tableau d’encéphalopathie aigue fébrile

Début brutal.

Fièvre : 40-42°C.

Troubles neurologiques au premier plan :

+  Troubles de la conscience allant de l’obnubilation au coma profond.

+  Convulsions : rares chez l’adulte, fréquentes chez l’enfant.

+  Troubles du tonus : hypotonie globale le plus souvent.

+  Aréflexie tendineuse.

+  Syndrome méningé, syndrome cérébelleux éventuellement.

+  ± troubles psychiques.

L’examen clinique retrouve typiquement :

+  Une splénomégalie.

+  Une hépatomégalie.

+  Un ictère.

+  Des sueurs abondantes.

+  Une respiration stertoreuse.

Diagnostic parasitologique de certitude

Frottis sanguin

+  Examen rapide = moins d’une heure.

+  Diagnostic qualitatif = diagnostic d’espèce (P. falciparum)

+  Peut être négatif si la parasitémie est faible.

Goutte épaisse

+  Examen lent = 24 heures.

+  Diagnostic quantitatif = détection d’une faible parasitémie.

+  Moins performant pour le diagnostic d’espèce.

Les deux examens sont indissociables et doivent être faits en parallèle. 

Signes biologiques d’orientation non spécifiques

Leuco neutropénie modérée, anémie.

Thrombopénie quasi constante.

CRP ↑. 

Critères de définition d’un paludisme grave à P. falciparum (OMS 1990)

Critères majeurs

Le paludisme grave se définit par la présence de formes asexuées de

P. falciparum dans le sang et 1 ou plusieurs des 10 critères majeurs suivants : +++

1- Coma vrai (un score de Glasgow ≤ 8) = définie le neuropaludisme

2- Anémie sévère (hématocrite < 15% ou hémoglobine < 5g/dl).

3- Insuffisance rénale aiguë (diurèse < 400ml/24h + créatininémie >30mg/l)

4- Œdème pulmonaire lésionnel ou SDRA.

5- Hypoglycémie (< à 0,4g/l ou 2,2mmol/l)

6- Collapsus cardiovasculaire ou état de choc.

7- Saignement spontané et/ou CIVD.

8- Convulsions généralisées répétées

9- Acidose métabolique (pH < 7,25 ou bicarbonates < 15mmol/l).

10- Hémoglobinurie macroscopique.

Critères mineurs

Ne permet pas de porter un diagnostic de paludisme grave,

mais qui sont toujours synonymes de gravité.

1- Troubles modérés de la conscience (score de Glasgow  > à 8)

2- Hyperparasitémie > à 5 %

3- Ictère (clinique ou bilirubinémie > à 30mg/l ou 50μmol/l)

4- Fièvre > à 40 °C

TRAITEMENT

Hospitalisation en réa ou USI (Pc vital engagé)

Traitement curatif : Quinine (Quinimax*) en IV

En l’absence d’administration préalable de quinine ou de méfloquine, il est recommandé d’effectuer une dose de charge (16,7 mg/kg de quinine dans du SG5% en 4 h) pour obtenir une concentration efficace plus précoce. 

Quatre heures après la fin de cette dose ; le ttt est poursuivi à raison de 8mg/kg toutes les 8 h en perfusions lentes de 4 h dans du SG5% (ou de 24mg/kg/24 h en perfusion continue à la seringue électrique) pendant une semaine.

Une adaptation posologique est souvent nécessaire en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.

Relais per os si possible : J2 - J4

 La doxycycline 100mg/12h IV (clindamycine 10mg/kg/8h IV si allergie) est adjointe en cas de sensibilité ↓ à la quinine, en particulier chez des patients provenant de l’Asie du Sud-Est ou de la forêt amazonienne (hors AMM). Il est CI chez l’enfant de moins de 8 ans et la femme enceinte.

Traitement symptomatique

O2 nasale ± Ventilation artificielle

Remplissage prudent, prévention hypoglycémie

Epuration extrarénale, hémodialyse en cas d’IRA

Transfusion de concentrés érythrocytaires.

Traitement anticonvulsivant : diazépam (Valium) 10mg IV chez l’adulte, 0,1 mg/kg chez l’enfant.

Antipyrétiques : paracétamol (CI de l'aspirine)

Nursing (pas d’anticoagulants)

ATB empirique si infection bactérienne associée. 

Surveillance :

Clinique, ECG, glycémie au doigt

La quininémie doit être dosée à la 4^ème h puis quotidiennement (10 et 15mg/l ou 30-35mmol/l).

Traitement prophylactique

En cas de paludisme d’importation, une chimioprophylaxie ultérieure est inutile.

Protection contre le vecteur (anophèle femelle) : moustiquaires, répulsifs…

Chimioprophylaxie : adaptée en fonction de l’éventuelle chimiorésistance en zone d’endémie (voir cours paludisme)

CONCLUSION

La mortalité globale du paludisme grave reste très importante, plus de 90 % des décès étant observés chez enfants, avec des séquelles neuro fréquentes.

L’urgence thérapeutique implique la confirmation diagnostique rapide par le frottis sanguin et la goutte épaisse. Test thérapeutique au moindre doute.

Il faut traiter par quinine IV et hospitaliser en réa tout accès palustre à P. falciparum qui présente des signes, même mineurs, de gravité

« Toute fièvre au retour d’une zone d’endémie palustre doit faire suspecter un paludisme, même si une chimio prophylaxie correcte a été suivie ».