LA CAVITE ORBITAIRE

INTRODUCYION

La méningite purulente est une infection bactérienne suppurative des espaces sous-arachnoïdiens qui se définie par l’existence d’un sd infectieux avec un LCR trouble à la PL.

Il s’agit d’une grande urgence médicale, diagnostique et thérapeutique.

Le pronostic vital et fonctionnel est toujours engagé et il est d’autant meilleur que la prise en charge est rapide et appropriée.

DIAGNOSTIC POSITIF

Tableau clinique :

Début brutal ou rapide

Syndrome infectieux : fièvre brutale à 39- 40 C ° ± frissons.

Syndrome méningé :

+  Singes fonctionnelles : céphalées intense, photophobie, vomissement en jet.

+  Signes physiques : la raideur méningée qui se traduit par une attitude en chien de fusil, raideur de nuque, signe Kernig (flexion genou lors élévation des MI du plan du lit), Brudzinski (flexion des MI lors flexion de la nuque)

Signes de gravité

+  Purpura+++ extensif et nécrotique, faisant craindre un purpura fulminans.

+  Signes neuro : signes déficitaires, tr de la vigilance, coma, convulsions.

+  Signes de choc : tachycardie, marbrures, chute de la TA, oligurie.

+  Troubles neurovégétatifs.

Forme de l’enfant : otalgies, dl abdominales, diarrhée, arthralgies pouvant induire une erreur mais le sd méningé est généralement franc. 

Ponction lombaire en urgence

Résultat :

+  Macroscopie : liquide trouble ou franchement purulent

+  Cytologie : > à 500 éléments/mm3 (prédominance de PNN altérés)

+  Biochimie : hyperprotéinorachie (> 1 g/l), hypoglycorachie (< 0,4 g/l)

+  Bactériologie : ED + (un tiers des cas) ou cultures +, antibiogramme

Contre indication :

+  Signes de focalisation ou trouble de la conscience (TDM cérébral avant PL)

+  HTIC, trouble de l’hémostase.

 Autres examens

+  Hémocultures, ECBU, NFS, TP-TCA, iono, bilan hépatique et rénal, CRP.

+  Recherche d’antigènes solubles dans le LCR, le sang et les urines.

+ Recherche d’une PE, d’un facteur favorisant et d’un terrain particulier.

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

Méningites à pneumocoque

Terrain +++ : immunodéprimé, éthylisme, diabète, vieillard, splénectomisé…

La porte d’entrée est le plus souvent ORL, pul ou une brèche ostéo-durale.

Tableau brutal et franc, formes comateuses et complications neuro fréquentes.

LCR : diplocoque Gram positif

 Méningite cérébro-spinale à méningocoque

Epidémie hivernale à déclaration obligatoire

Survient à tout âge sans terrain particulier.

Tableau brutal et franc, parfois rhinopharyngite initiale, purpura très évocateur.

L’évolution vers purpura fulminans représente une urgence médicale extrême.

LCR : diplocoque à Gram négatif

 Méningite à Hæmophilus influenzæ

Terrain : enfant jeune non vacciné ou le sujet immunodéprimé

La porte d’entrée est le plus souvent ORL ou pulmonaire

Tableau clinique à début parfois insidieux avec un syndrome méningé discret.

LCR : bacille Gram négatif

 Méningite listérienne (Listeria monocytogenes)

Terrain : surtout l’immunodéprimé, la femme enceinte ou le sujet âgé.

Transmission à partir aliments contaminés (crudités, fromages non pasteurisés)

Tableau d’un syndrome méningé à début progressif avec rhombencéphalite (atteinte du tronc cérébral avec paralysies d’un ou plusieurs nerfs crâniens)

LCR : bacille à Gram positif, rarement retrouvé à l’ED, culture lente, initialement, le liquide est clair, lymphocytaire ou à formule panachée.

Hémocultures.

 Autres germes

Les anaérobies : suspectés en cas de foyer infectieux ORL ou stomatologique.

Les méningites à staphylocoque, au cours d’une spondylodiscite, septicémie, après intervention neurochirurgicale sont de + en + fréquentes.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Il se discute en cas de méningites puriformes aseptiques : LCR avec une hypercellularité (à prédominance PN) mais ED et culture sont (-) :

Méningite bactérienne décapitée par ATB ant.

Méningite virale/tuberculeuse vue précocement

Réaction méningée secondaire à une infection ou à un processus expansif non infectieux au contact des méninges (abcès cérébral, empyème sous-dural, tumeur intracrânienne…)

Thrombophlébite cérébrale.

Méningites néoplasiques.

Méningites au cours des maladies de système.

Méningites chimiques (après inj intrathécale de médicaments)

Hémorragies méningées

TRAITEMENT

Mesures générales :

Hospitalisation en urgence  - USI en cas de défaillance cardiovasculaire ou de coma.

Correction des troubles hydro-électrolytiques

Traitement d’un éventuel choc septique, de convulsions ou d’un œdème cérébral.

Antipyrétiques

Traitement antibiotique en urgence dès la réalisation de la PL

Il fait appel à des molécules ayant une activité bactéricide, assurant de bonnes concentrations rachidiennes (au moins 10 x la concentration min inhibitrice CMI dans le LCR) en administration toujours IV, de préférence par inj rapprochées et à fortes doses.

ED non disponible immédiatement ou négatif : L’antibiothérapie de 1^ère  intention est choisie de façon probabiliste sur les éléments d’orientation étiologique, les signes de gravités et les données épidémiologiques de sensibilité aux ATB : 

+  Absence d’orientation étiologique et de signe de gravité : amoxicilline ou C3G (cefotaxime ou ceftriaxone)

Amoxicilline (200 à 300 mg/kg/j en 4 à 6 perfusions)

Ou cefotaxime (200 à 300 mg/kg/j en 4 perfusions)

Ou ceftriaxone (70 à 100 mg/kg/j en 1 ou 2 perfusions)

+  Absence d’orientation étiologique et présence de signes de gravité : amoxicilline + C3G

+  Présence des éléments d’orientation étiologique et (ou) de signes de gravité :

Pneumocoque : 

]  S’il n’y a pas de risque de résistance à la pénicilline, ni signe de gravité : C3G

]  Si suspicion de PSDP (pneumocoque de sensibilité ↓ à la pénicilline) et (ou) des signes de gravité : C3G + vancomycine 40-60 mg/kg/j en 4 perfusions d’une heure au moins ou perfusion continue après une dose de charge de 15 mg/kg.

Méningocoque : amoxicilline ou C3G

Hæmophilus influenzæ : C3G

Listeria : amoxicilline + gentamicine (3 à 6 mg/k/j) ou cotrimoxazole.

ED positif : L’antibiothérapie est choisie en fonction du germe et de son profil de résistance.

Cocci Gram négatif (méningocoque), Cocci Gram positif (pneumocoque), Bacille à Gram positif (listeria), BGN

La culture et l’antibiogramme permettent une adaptation thérapeutique secondaire.

La durée de traitement :

+  Méningites à pneumocoque : 10 à 14 jours.

+  Méningites à méningocoque : 7 à 10 jours.

+  Méningites listériennes : 21 jours (genta 3 à 5j).

+  Méningites à BGN : 14 à 21 jours.

Cas particuliers :

+  La méningite de l’enfant de moins de 5 ans est encore possiblement due à H. influenzæ. Compte tenu de la fréquence des souches productrices de bêtalactamases, il est impératif d’utiliser une C3G.

+  Les méningites à H. influenzæ de l’enfant sont les seules chez qui la prescription de corticoïdes, en même temps que l’ATB, est validée en clinique (dexaméthasone, 1 mg/kg/j x 3j) ; ils contribuent à ↓ de façon significative la fréquence des séquelles.

Traitement préventif

Méningite à méningocoque :

+  Infection à déclaration obligatoire

+  Antibioprophylaxie des sujets en contact : rifampicine orale x 48h (600 mg x 2/j) ou spiramycine (3M ui x 2/j x 5j) si allergie.

+  Le patient doit également recevoir un ttt par rifampicine x 2j à la sortie de l’hôpital pour supprimer le portage rhinopharyngé.

+  Le vaccin ne concerne que les sérogroupes A et C, il est recommandé pour les voyageurs qui se rendent en zone d’endémie.

Méningites à pneumocoque :

+  Traitement d’une infection ORL, une brèche ostéo-durale.

+  Vaccination antipneumococcique recommandée chez les sujets à haut risque (splénectomisés, drépanocytaire)

Méningite à Hæmophilus influenzæ : la vaccination est maintenant proposée à tous les nouveau-nés.

Méningite listériennes : pas de prophylaxie II^aire, car pas de transmission interhumaine, éviter certains fromages chez sujet à risque. 

Surveillance

Dans les 48 premières heures les éléments de surveillance sont : la fièvre qui ↓ progressivement avec régression du sd méningé. Aucune PL de contrôle n’est utile, sauf en cas d’évolution atypique ou défavorable, ou s’il s’agit d’une souche de pneumocoque de sensibilité ↓ aux βlactamines. Dans ce cas une [ATB] doit être pratiquée dans le LCR et comparée à la CMI de la souche isolée.

CONCLUSION

Une urgence diagnostique et thérapeutique absolue, qui impose une hospitalisation sans retard.

Le traitement repose sur une antibiothérapie bactéricide initialement empirique, choisie en fonction du terrain, du tableau clinique et du contexte épidémiologique, puis adaptée au germe isolé dans le LCR.

Problèmes : apparition récente d’un nombre croissant de pneumocoques résistants à la pénicilline.

Des mesures prophylactiques importantes en cas d’infection à méningocoque.