LA CAVITE ORBITAIRE

INTRODUCTION

La syncope est une perte de connaissance complète, brutale et brève, due à une hypoperfusion cérébrale globale et passagère.

La lipothymie (perte de connaissance incomplète) est un équivalent mineur de la syncope. Même valeur diagnostique.

Les causes en sont cardiaques ou vasculaires.

ORIENTATION DIAGNOSTIC

Interrogatoire du patient et des témoins+++ :

Rôle important dans le diagnostic positif et étiologique

+  Existence ou absence de prodromes : palpitations, chaleur, sueurs, état vertigineux, troubles visuels et auditifs…

+  Circonstances de survenue : repos, effort, orthostatisme …

+  Signes accompagnateurs : pâleur ou cyanose, morsure de langue, perte d’urines, mouvements tonicocloniques…

+  Récupération spontanée : immédiate, sans confusion, sans déficit neuro ou progressive, avec sensation d’asthénie.

+  Durée courte : de quelques secondes à moins de 3 minutes.

+  Antécédents personnels et familiaux : cardiopathie, neuro, diabète, prise médicamenteuse, mort subite…

+  Age du patient.

Examen clinique :

+  TA debout et couchée (hypoTA orthostatique), pouls+++

+  Auscultation cardiaque, et examen neurologique complet.

+  Massage sino carotidien après vérification de l’absence de souffle carotidien, sous contrôle tensionnel et ECG.

+  Bilan des lésions traumatiques consécutives à la chute.

Examens complémentaires :

Systématiques

+  ECG+++: trouble du rythme ou de conduction, ischémie…

+  Dextro+++

+  Biologie standard : NFS, glycémie, kaliémie, calcémie

Orientés en fonction du contexte, si le premier bilan est négatif

+  Holter ECG : recherche trouble du rythme paroxystique

+  Test d’inclinaison (tilt test) : recherche hypertonie vagale

+  Exploration endocavitaire du faisceau de His

+  Stimulation ventriculaire programmée

+  Epreuve d'effort, Echodoppler cardiaque, Coronarographie

+  EEG, TDM cérébral, Doppler des vx du cou.

ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE

Causes cardiaques

Les moins fréquentes, mais elles peuvent nécessiter ttt urgent

Causes mécaniques

Syncope à l’effort (obstacle à l’éjection systolique du sang)

+  VG : rétrécissement aortique, cardiomyopathie obstructive.

+  VD : embolie pulmonaire, HTAP.

Syncope posturale liée au changement de position.

+  Myxome de l’oreillette.

+  Thrombus intra cavitaire.

Troubles du rythme ou de la conduction.

Blocs auriculo-ventriculaires (BAV)

+  Syncope brutale, à l’emporte-pièce : Stokes-Adams

+  Si BAV est permanent, dc revient à ECG, s’il est paroxystique : Holter si+, enregistrement endocavitaire++.

+  Ttt en urgence : coup de poing sternal, MCE, atropine IV, Isuprel en cas d’échec. Transfert rapide en USI cardio.

+  Ttt de fond : mise en place d’un stimulateur cardiaque.

Tachycardies supraventriculaires et ventriculaires.

+  Graves (risque de FV)

+  ECG : rythme rapide, QRS larges et dissociation AV.

+  Ttt repose sur anti-arythmiques ou sur le choc électrique externe en cas de mauvaise tolérance hémodynamique.

Torsades de pointe

+  Graves (risque de FV), reconnues sur l’ECG

+  Peuvent compliquer une bradycardie, un ttt antiarythmique, ou révéler une hypokaliémie, une hypercalcémie.

+  Ttt repose sur l’inj IV de Mg et sur la correction d’un tr métabolique (recharge potassique…) ou sur ttt bradycardie.

Causes ischémiques

Angor syncopal, à l’effort.

Angor de Prinzmetal, par trouble du rythme ventriculaire.

Infarctus à la phase aiguë, par arythmie V ou mécanisme vagal.

 Causes vasculaires extracardiaques

Les plus fréquentes, sont aussi souvent les plus bénignes.

Syncopes vasovagales (cause la plus fréquente des syncopes)

+  Evoquée sur la présence de prodromes et de circonstances stéréotypées (ambiance chaude, repas abondant, douleurs, émotion, station debout prolongée, vue du sang).

+  La récupération est progressive, + parfois asthénie intense

+  A l'examen : bradycardie, hypotension.

+  Le tilt-test peut être utile si le dc pas évident cliniquement.

+  Ttt : allonger patient et surélever ses jambes ; atropine SC

Syncopes réflexes

+  Ictus laryngé au cours quinte toux chez bronchiteux chroni.

+  Hypersensibilité du sinus carotidien lors d’un rasage, col trop serré, rotation de la tête, manœuvres vagales.

+ Syncope post mictionnelle, nocturne, du sujet âgé.

Hypotension orthostatique

+  ↓ TA d’au moins 20mmHg pour systolique, et d’au moins 10mmHg pour diastolique après passage en station debout.

+  En cas de doute diagnostic : test d’inclinaison (tilt test) 

+  Elle se voit plus volontiers chez le sujet âgé. Favorisée par certains médicaments (antihypertenseurs, vasodilatateurs, neuroleptiques...). Il faut aussi chercher une hypovolémie, une dysautonomie primitive ou secondaire (diabète).

+  Le traitement préventif est la ↓ ou la suppression des médicaments en cause, la correction d’une hypovolémie.

Syncopes de la fin de grossesse

Compression VCI /utérus gravide : syncopes de décub

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Le dc + est facile quand on assiste à la crise, en dehors de cette situation l'interrogatoire est capital pour éliminer autres causes :

Neurologique :

+ Epilepsie : PC plus longue, mvts tonicocloniques, morsure langue et perte urines, confusion postcritique. Intérêt EEG

+ AVC (plus rare), essentiellement AIT vertebrobasillaire avec drop-attack = chutes brèves sur les genoux sans PC.

+  Narcolepsie _{(sommeil diurne)} - Catalepsie _{(chutes par perte brutale du tonus)}

Hystérie : contexte particulier, caractère théâtral, en présence de public, sans trauma lors de la chute. Ex clinique normal.

Métabolique : hypoglycémie (dextro+++), hypocalcémie.

Toxique : intoxication au CO, éthylique et aux stupéfiants.

CONCLUSION

+  Les causes de la PCB sont nombreuses. Beaucoup sont bénignes, notamment la plupart des syncopes vasovagales. La cause précise n’est pas toujours facile à déterminer.

+  Valeur de l’interrogatoire et ex clinique pour : reconnaître le malaise, éliminer un dc différentiel, orienter vers un dc.

+  Lorsqu’une syncope est associée à une cardiopathie, il plane toujours un risque de mort subite.

+  Traitement et pronostic est fonction de la cause.