LA CAVITE ORBITAIRE

INTRODUCTION

La transfusion sanguine est un geste courant qui impose rigueur et vigilance à fin d'éviter certains accidents souvent mortels.

La prévention des accidents transfusionnelle implique la mise en place de mesures de sécurité lors du don (groupage, asepsie, recherche de maladie transmissible…) et lors de la transfusion (groupage du patient transfusé, vérification compatibilité, RAI…)

On distingue différentes types d'accidents : immunologique, infectieux et de surcharge.

ACCIDENT IMMUNOLOGIQUE

Hémolyse aigue IV par incompatibilité érythrocytaire ABO Il représente le risque transfusionnel majeur

Diagnostic

+  Tableau brutal : malaise, céphalées, fièvre, frissons, dl lombaires, très vite état de choc avec chute TA, parfois hémorragie diffuse traduit CIVD. Chez malades sous AG découverte tardive (hypoTA, saignement en nappe)

+  Dans les heures suivantes, apparaît l'ictère, mais précocement les urines sont foncées (hémoglobinurie).

+  Au décours, apparaît l’IRA oligoanurique.

Conduite à tenir   

« Urgence diagnostique et thérapeutique »

+  Arrêt immédiat de la transfusion qui est remplacée par des solutés de remplissage macromoléculaires + O₂

+  Surveillance étroite des paramètres hémodynamiques (TA) et de la diurèse horaire (sonde vésicale).

+  Vérifier identité patient, son groupe, et celui de poche.

+  Affirmer l'hémolyse IV sur le sang prélevé : hémoglobinémie↑, BNC↑, haptoglobine↓

+  Test de coombs direct, RAI.

+  Maintenir la diurèse par les diurétiques, EER si anurie.

+  Bilan d’hémostase pour rechercher ou confirmer CIVD.

+  Dès que possible, transfusion de sang compatible.

+  Prévention : respecter règles sécurité transfusionnelle.

 Allo immunisation antileucoplaquettaire (surtout anti-HLA)

Diagnostic  « syndrome frissons-hyperthermie »

+  Fièvre, frisson pendant et/ou au décours de transfusion

+  Etat de choc exceptionnel, parfois urticaire, prurit.

Conduite à tenir

+  Arrêt de la transfusion par hantise incompatibilité ABO (hémolyse mineure) ou choc infectieux (hémocultures)

+  Antipyrétique, anti histaminique ± corticoïde

+  Prévention : transfusion de sang déleucocyté, concentré plaquettaire compatible, phénotypage étendu.

Incidents allergiques

Physiopathologie

+  Ac anti-IgA chez receveur ayant déficit congénital IgA

+  IgA dans les produits sanguins (PS) non déplasmatisés

Diagnostic :

+  De la simple urticaire au « choc anaphylactique »

Conduite à tenir

+  Il faut arrêter immédiatement la transfusion

+  Anti histaminique ± corticoïde selon les cas.

+  Inj précoce d’adrénaline si choc anaphylactique → réa

+  Prévention II^aire : utilisation de poches déplasmatisés

Purpura post-transfusionnel

= Allo-immunisation antiplaquettaire (Ac anti-HPA-1a)

Diagnostic : rare et méconnu, syndrome hémorragique avec thrombopénie périphérique entre 8-15j après la transfusion.

Conduite à tenir : Echanges plasmatiques + Ig IV

Réaction du greffon contre l’hôte  _{rare, plus gravissime}

= Agression des tissus du receveur par les LT du donneur.

Dc : fièvre, érythème, diarrhée, pancytopénie, cholestase

Prévention : irradiation PSL destinés aux immunodéprimés

Hémolyse retardée intra tissulaire

= Le plus souvent liée soit à une réactivation Ac préexistant chez receveur à taux faible, soit à une allo-immunisation I^aire

Diagnostic

+  Inefficacité transfusionnelle (persistance de l’anémie)

+  Ictère retardée (4-8j), BNC↑, LDH↑, haptoglobine↓.

+  Test de coombs direct, RAI.

Conduite à tenir :

+  Cet accident est rarement grave et ne nécessite en général qu’une surveillance de la fonction rénale.

ACCIDENT INFECTIEUX

Choc septique (endotoxinique)

Accident rare mais gravissime, dû à la prolifération dans le PS svt de BGN qui libère des endotoxines lors de la conservation, lié soit à une bactériémie chez le donneur, soit à une contamination accidentelle de la poche, soit mauvaise condition de conservation.

Diagnostic

Choc septique se manifestant dès le début de la perfusion :

+  Frisson, fièvre ou hypothermie.

+  Douleur abdominale++ non lomb, vomissements, diarrhée.

+  Etat de choc avec hypotension.

Ensuite apparaît une CIVD et une IRA oligoanurique.

Conduite à tenir

+  Arrêt immédiat de la transfusion.

+  Traitement du choc : remplissage vasculaire massif par des macromolécules ± drogues vasoactives, ATB à large spectre.

+  Confirmer le diagnostic en adressant en urgence le PS et des hémocultures au labo de bactério pour examen direct, mise en culture et identification du germe (BGN), antibiogramme.

+  Une fois les mesures immédiates prises, faire d’autres ex. pour écarter un autre dc, notamment un accident hémolytique

+  Prévention : règles d’asepsie lors du prélèvement, respect de la chaîne du froid : notamment ne pas laisser attendre les CG à température ambiante > à 1-2h avant transfusion.

 Transmission de maladies infectieuses

Virales

+  Le risque de transmission des virus (VIH, VHB, VHC) est devenu très faible en raison dépistage systématique donneurs.

+  Le risque d'infection post-transfusionnelle à CMV existe principalement chez les immunodéprimés. Le risque doit être prévenu par la transfusion de produits CMV négatifs.

+  Le risque d’infection à parvovirus B19 est faible. Cette infection peut être sévère chez les immunodéprimés, les patients atteints d’anémie chronique et les femmes enceintes.

Bactérienne

+  La syphilis transfusionnelle est exceptionnelle depuis le dépistage obligatoire par la sérologie (TPHA, VDRL) et par l'utilisation, le plus souvent, de sang conservé plus de 3 jours.

+  Autres bactéries : brucellose (exceptionnelle)

Parasitaire

+  Le risque de paludisme n'existe qu'avec les PS contenant des hématies. La prévention repose sur l'interrogatoire des donneurs et la sérologie chez les donneurs à risque.

+  Autres parasites : toxoplasmose, filariose, trypanosomiase.

ACCIDENT DE SURCHARGE

Surcharge circulatoire

+  Il survient par transfusion trop rapide de PS surtout chez les sujets ayant une défaillance cardiaque.

+  Tableau d’OAP avec dyspnée, toux, cyanose, crépitants.

+  Prévention : transfusion lente entrecoupée d’inj de lasilix + suivi régulier après transfusion (état général, TA, FR…)

 Complications des transfusions massives

Intoxication au citrate (anticoagulant, chélateur du calcium) :

+  C’est devenu rare du fait de ↓ utilisation plasma thérapeutique

+  Hypocalcémie avec paresthésies péribuccales, tremblements, et risque de trouble du rythme cardiaque (ECG).

+  Prévention et traitement : inj régulière de gluconate de Ca.

Risque hémorragique :

+  Par dilution des plaquettes et des facteurs de la coagulation et parfois, par CIVD.

+  Prévention et traitement : transfusion de PFC et de CP lors des transfusions en CGR massives.

Hyperkaliémie (secondaire à l’hémolyse).

Hypothermie

+  La transfusion massives de PS conservés à +4°C peut entraîner une ↓ de la T° centrale avec TDR cardiaque.

+  Prévention : réchauffement des PS à 37°C avant transfusion.

 Hémochromatose post-transfusionnelle

+  Complication tardive et grave des patients polytransfusés érythrocytaires chronique par accumulation de fer dans tissus.

+  Tableau d’une cirrhose, d’une IC, d’une endocrinopathie.

+  Surveillance : ferritine plasmatique.

+  Prévention et traitement : administration au long cours de chélateur du fer de type Desféral* en S/C.

CONCLUSION

+  Les mesures de sécurités transfusionnelles sont nombreuses et évolutives ; mais risque 0 n'existe pas.

+  La connaissance de ces risques doit faire limiter la transfusion à ses vraies indications.

+  Beaucoup d'accidents sont liées à l'erreur humaine à l'une ou à plusieurs étapes de la transfusion.

+  Intérêt de la formation et la motivation du personnel sur les bonnes conduites.