LA CAVITE ORBITAIRE

INTRODUCTION 

- L'hémiplégie est un déficit moteur d'un hémicorps, touchant les membres et éventuellement la face, en rapport avec une lésion unilatérale de la voie pyramidale.

- Les causes les plus fréquentes de l'hémiplégie aiguë sont les traumatismes crâniens et les AVC

- L'hémiplégie est controlatérale à la lésion si atteinte au niveau du : cortex, capsule interne, ou tronc cérébral ; elle est homolatérale si l'atteinte est au niveau de la moelle

- Une prise en charge adéquate permet d'améliorer le pronostic de ces malades.

CONDUITE A TENIR

1. Interrogatoire :

- Temps essentiel du diagnostic, précise :

- Âge, ATCD du patient, prise d'anticoagulants, FR CVx : HTA, diabète, cardiopathie, dyslipidémie, tabagisme…

- Mode d'installation des symptômes (heure d'installation++), et leur évolution dans le temps 

- Signes fonctionnels associés

- Contexte traumatique ou fébrile

- Antécédents, notion d'accidents ischémiques transitoires antérieurs,…

2. Examen clinique :

+ Evalue la température, l'état de vigilance, l'état hémodynamique et respiratoire.

+ Précise le diagnostic topographique : type de l'hémiplégie, autres signes de localisation associés.

+ Recherche des signes d’HTIC (fond d'œil).

+ Apprécie l'état cardio-vasculaire : auscultation cardiaque, palpation des pouls, auscultation des carotides.

+ Recherche d'autres signes cliniques en fonction de l'orientation diagnostique : foyer infectieux, signes méningés,signes de vascularite, de néoplasie...

3. Examens complémentaires :

EXAMENS SYSTÉMATIQUES À DEMANDER EN URGENCE EN CAS D'HÉMIPLÉGIE BRUTALE:

+ IRM cérébrale ou, à défaut, scanner cérébral

+ Bilan biologique standard incluant NFS, plaquettes, CRP, TP, TCA, ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie, enzymes cardiaques

+ ECG

+ Les autres examens indispensables sont fonction de l'orientation étiologique.

4. Etiologies :

-AVC ischémique ou hémorragique si FR CVx, âge.

AIT: Hémiplégie transitoire rapidement régressive.(<1h)

- Hypoglycémie : surtout patient diabétique traité.

- Traumatisme crânien : HED, HSD, contusion : TDM++.

- Tumeur cérébrale maligne par hémorragie intratumorale ou une poussée œdémateuse.

5. Traitement :La conduite thérapeutique urgente est fonction de l'étiologie. 

A- Principes :

- Traitement en URGENCE.

- Corriger facteurs d’agression, contrôler l’hémodynamique cérébrale (PIC et PPC), prévenir l’engagement. 

- PEC de l’étiologie.

B- Mesures générales :

Lutte contre l'hyperthermie (≤37,4°C) Eviter la gêne au retour veineux Oxygénation adéquate (PaO2 >60mmHg)

Normocapnie (PaCO2 ≥35 mmHg) Normoglycémie

Maintien d'une volémie optimale pour PPC ≥70 mmHg Sédation et analgésie voire curarisation

Elévation de la tête du lit ≤30°

D- Traitement symptomatique :

- Traitement antihypertenseur si : systolique >220mmHg ou diastolique> 120 mmHg  sans trop faire baisser les chiffres : Nicardipinie (Loxen) IV à la SE de 1-5mg/h 

-Anti-comitiaux

- Antiœdémateux : Mannitol, diurétique, restriction hydrique

- Antipyrétiques contre l'hyperthermie. 

E- Traitement étiologique : Traumatisme crânien :

- Mise en condition et mesures de réanimation, avant la TDM - Transfert en neurochirurgie.

Pathologie vasculaire cérébrale :

- Avant la TDM : Mise en condition et mesures de réanimation, Maintien d'une PA élevée. 

- Après TDM:

      * AVC ischémique: thrombolyse à la phase aiguë (si<4.5 heures). Aspirine 100-300mg/j en IV à la phase aiguë. Héparinothérapie en urgence. 

      *AVC hémorragique: traitement symptomatique ,Indication chirurgicale rare: signes d'engagement, aggravation secondaire.

F- Autres :

- Corriger les FR : HTA, Cardiopathies, maladies vasculaires... 

- Prévention de l'ulcère gastrique

- Prévention des complications de décubitus (thromboemboliques, escarres)

- Rééducation précoce : prévention des positions vicieuses et des rétractions tendineuses par l'installation optimale du malade dans son lit et par la mobilisation passive, puis plus tard kinésithérapie active et ergothérapie

G- Surveillance :

- Clinique : état de conscience : état hémodynamique, état respiratoire, examen neurologique

- Paraclinique : Biologie standard, TDM

CONCLUSION

Mesures générales = améliorent le pronostic des AVCI 

- Respecter l’élévation de la PA

- Oxygénation

- Traiter la fièvre

- Glycémie correcte